观点无论大小 价值决定高度
大家好，我是今天《丝路大讲堂》的演讲嘉宾，来自甘肃省中心医院的尹榕，我今天想和大家分享的题目是《卒中患者的黄金每一秒》。在今天开始演讲之前，我想大和大家先来分享一张著名的照片。
我们知道这张照片是第二次世界大战以后，最著名的雅尔塔会议上面的一张照片，这其中的三个人罗斯福、斯大林和丘吉尔，是当时世界上最著名的三个人，他们来自不同的国家，分属不同的阵营，但是他们有一个共同点，大家知道是什么吗？他们都死于脑卒中。罗斯福于雅尔塔会议后的两个月就死于出血性脑卒中，斯大林于8年后死于出血性脑卒中，而丘吉尔在20年后死于卒中的并发症。这么著名的三个人同时死于脑卒中，大家一定问脑卒中的发病率非常的高，确实非常的高。
在2018年《新格兰医学》杂志上面，发表了一篇文章，他做了全球的脑卒中的流行病学调查，结果显示全世界25岁以上的成年人，终身卒中的发生率高达24.9%，也就是每4个人当中，一生他会发生脑卒中。我们中国的数据，我们看到在这一张世界地图上面，我们中国一片红，在我们国家总体人群的脑卒中的终生发生率达到了39.9%，而男性达到41.4%，这两个指标双双达到了世界第一，但第一并不是我们想要的。
提到脑卒中，我想我们一起来回顾一下历史。远在古希腊时期就对卒中这个概念进行了描述，他们发现有一群奇怪的人，当他前一秒还在正常的行走、还在劳作，突然下一秒就像闪电一样被击中、倒下、昏迷，那么过了一段时间以后一部分人死亡了，还有一部分人虽然清醒了，但是他们口角歪斜、偏瘫、失语等等。
古希腊著名的医学大家希波克拉底，他也注意到了这一群人，于是他对这群人进行了一个定义和描述，他起的名字叫Apoplexy，什么意思呢？就是突然之间的倒下昏迷了，但是他的脉搏和呼吸是正常的。因为在那个年代没有什么解剖，你也并不清楚他真正的发病的机制，所以这个单词它包含了不光是脑卒中的病人，可能还有心梗的病人，可能还有癫痫的病人。希波克拉底他认为发生脑卒中的原因是什么呢？是我们人体的大脑当中的血液太凉了，因为太凉了导致了元气Spirit无法入脑，所以他们觉得怎么去治疗？放血。在17世纪查尔斯二世国王他也发生了脑卒中，当他发生了以后，医生给他做的显然就是放血，当给他放了700多毫升血的时候，结局怎么样？他死亡了。所以希波克拉底对于脑卒中的愈后恢复非常的悲观，他说当一个人发生卒中以后想恢复，重的不可能，轻的不容易。在同时期我们中国古代对于卒中也有相应的记载和记录，也就是一个人突然之间的倒下。《黄帝内经》当中描述了卒中相关的一些表现、症状，他们认为到夏季一个人的脉搏宏大，可能会导致卒中的高发。《黄帝内经》当中也记载了用针灸的方法去治疗脑卒中，虽然我们并不知道它确切的疗效，但是我觉得比起西方来讲，至少有一点，它不摧残病人。
医学的进步离不开我们影像学的发展，尤其对于脑卒中来讲。我想提到一个人，这个人叫埃加斯·莫里斯，他在1927年的时候，发明了脑血管造影的方法，他通过颈动脉的注射造影剂，去直观地显示了我们的脑血管的状况。在1937年他直接观测到了颈动脉的闭塞，但是由于上世纪无论是造影剂，还是我们的材料学，都由于当时非常的不发达，导致这样的一个技术并发症非常的高。有些人可能做完造影就死亡了，所以限制了它的发展。一直到了上世纪的90年代到本世纪初，神经介入才得以快速的发展，那么当然它也得益于材料学的进步。还要提到一个很重要的设备是什么？CT和核磁。
那么我们现在回来，去认识一下现代对脑卒中的定义和概念，它是一种急性脑血管病，它是由于脑血管破裂或者阻塞导致的脑组织损伤的一种疾病。它包含了两种大的疾病，而且这两种大的疾病治疗完全是相反的。那么其中3/4是缺血性脑卒中，也就我们俗称的脑梗死。
1/4是出血性的脑血管病，它的特点除了发病率高、死亡率高，同样它的复发率和它的致残率也非常的高。这就带来一个非常严峻的问题，当一个卒中的病人我们经过治疗，他终于保下了他的生命，但是他遗留着很严重的残疾，导致他需要长期卧床，那就需要长期有人陪护、陪伴，造成了非常严重的家庭的负担、社会的负担，所以他的经济负担也非常的高。那么脑卒中的危害来讲，它不仅我们有我们常见的所熟知的像偏瘫、像失语，还有很多是我们并不是很熟悉的，但是带来的危害也是非常大的，比如像认知障碍、痴呆，比如像吞咽困难，发生了卒中以后他没有办法正常的进食，一吃就呛，甚至于到肺里引起肺部感染，怎么办？他需要长期带胃管、鼻饲饮食，非常的痛苦。比如焦虑、抑郁，甚至于精神行为异常。那么这样的一个结局会对病人、患者家属以及社会带来非常沉重的负担和危害。
我们已经很确切知道的一件事情，中枢神经系统的细胞它是不可再生的，它和我们人体很多其他器官是不一样的，比如皮肤，当我们皮破了一块皮的话，它自己会长起来，甚至于我们切开了以后，我们把它缝起来，它仍然能长到一块去，这就是细胞再生。我们神中枢神经系统的细胞，当我们成人以后死一个少一个，这时候对我们救治来讲，就面临一个很重要的问题，就像我们下边显示的这一幅图一样，中间红色的我们表把它表示成为已经完全坏死的神经细胞，周围这一块蓝色的是已经缺血即将坏死而没有完全坏死的细胞，我们就期望让核心的梗死区域、坏死区域越来越小，去把周围可挽救的细胞把它挽救回来。这就是为什么我们讲到的今天的题目——时间就是大脑，我们人体总共有1300亿个神经细胞，但是每次发生卒中以后，每秒钟就会丧失3.2万个神经细胞，每小时就会1.2亿的神经细胞去丢失，大家去想如果这个时间延长，可能我们存留下来的好的细胞就越来越少，即便救治回来了，它的功能也很难去完全恢复。
那么大家知道目前我们国家溶栓率和取栓率有多高吗？非常的低。我们国家溶栓比例只有5%点多，取栓的比例只有1.45%，在我们甘肃这比例会更低，大量的病人由于时间的延误，导致他没有办法得到一个准确良好的救治而丧失了救治的过程。说到溶栓，为什么它有效？我们看到这样一个很直观的图，100个人当中给他进行了溶栓，会有32个人从中获益，当然一部分人完全恢复了，另外一部分人部分恢复，通过功能锻炼他仍然可以恢复到生活自理，100个人当中会有3个人发生出血，其中会有一个人死亡。当然我们并不知道哪些人一定会获益，哪些人一定会出血，但是对于一个人群来讲它的获益是它的风险的10倍，它一定是值得的。
我们再看这中间还有大部分的人是白色的，他们一不获益也不受害，一部分是由于血栓的量太大了，我们现有的药物无法溶解开，还有更重要的一个原因，我们里边的血栓性质是不同的，并不是所有的血栓都是红色的血栓，是可以被药物所去溶解的，当我们现在做取栓手术把血栓从体内取出来的越来越多，我们发现在人体当中的制栓的机制太多了。
我见过捏起来像橡皮一样的栓子，我也见过粘稠的像沥青一样的栓子，这样的血栓是无法被溶栓药所去溶解开的。这时候就需要我们提到的用介入的办法，手术的办法，来去完成将血栓从人体的血管当中把它取出来，恢复血管的灌流。那取栓顾名思义就是用我们不同各种各样的取栓的支架也好，各种抽吸的导管也好，它们之间相互配合的技术，我用想方设法的从人体的血管内把它取了出来。取栓的获益当没有血栓手术的这样的一个治疗方法的时候，我们大部分人发生了大血管闭塞以后，是死亡和重残的，但是有了取栓的手术一半以上的病人能够恢复生活自理。
那么前面讲到了它的危害，我们讲了很多疾病的认识，那么一旦发生它怎么办？，其实前面讲了时间非常的宝贵，所以一旦发生了脑卒中，我们要尽快的把病人送到医院来，让我们的专业的医生去评估、判断、提出最佳的救治的方案，才能够让病人获得最良好的愈后，所以我们才讲时间才是大脑。在这个过程当中其实之前我们用了很多的人力、物力和精力去做什么？我们做了很多第二、第三部分，就是院前到院内，我们院前到院内之间，我们的融合，我们多学科的之间的诊疗，我们卒中绿道的建设，我们质控，我们不停地对病例的复习等等，培训医生，做了这么多，我们就是为了让病人到了医院来以后，我能够快速的、有效的完成他的检查到治疗。但是我们现在也发现更重要的一点，我们要启动救治，就必须得病人先要来，患者产生的延误我们怎么办？那就像今天我向大家在做科普一样，告诉大家一定要尽早的就医，但又有人讲我不认识卒中，我怎么知道我得了脑卒中？这时候我想卒中的快速识别，这两个非常重要的口诀又简单，我希望今天我们在座的以及电视机前所有的观众朋友能够将这两个口诀记下来。
说一千道一万，我们虽然有了有效的救治方法，但是大家在看到了，并不是每一个病人都能够被救回来，并不是每一个病人他都能够回归到社会、没有残疾，怎么办？其实就像我们现在讲的治未病。我们知道卒当中有一部分是可以预防的，它有很多的危险因素，我们只有重视了这些危险因素，我们把它避免了，就会有一大部分人不发生脑卒中，这才是我们的根本。所以我们要重视我们的高血压、糖尿病、高脂血症，我们要避免我们的酗酒，要避免我们的大量的吸烟，要注意我们的生活方式，要关注我们的心理状况等等。
这是2023年12月初的时候，一个孩子发生脑卒中了，当他把片子发过来的时候，我看到孩子左侧的颈动脉没有显影，紧接着，他的核磁共振，我们看到这个白色亮的部分就是梗死区域，非常的大。当徐主任告诉我，这个孩子仅仅只有一岁半的时候，他发病的时间已经超过24小时，已经到30多个小时的时候，说实话，我内心当中非常的纠结。因为目前的指南没有十八岁以下的，发病率太低了，无法总结，其次时间超过24小时了，但是以我的专业，以我的经验，我看到这样的片子，我发现他有能够挽救的脑组织区域，因为下面没有显影，我可以什么都不做，我没有错的，但是他是个孩子，才一岁半啊，我很难想象，让一个一岁半的孩子输在起跑线上。我们快速地进行电话沟通以后，我下定了决心，我们可以承担更多的风险。当这个孩子从七里河院区向安宁转运的过程中，我们所有的医生、护士都已经就位了，当他到了医院以后，我们仅仅用了16分钟就完成了穿刺，不到一小时就完成了手术。我们在去复查核磁的时候，看到他血管完全都再通了，术前和术后影像学的比较，大家可以很清楚地看到，梗死的范围更小了。后续进一步的康复，他的未来是可期的。大家看到支架上面挂的，就是我们取出来的血栓。
对于所有的病人来讲，我们作为医生来讲，我当然希望在我手里的每一个病人都能够好，但是真的做不到。每一个人个体差异太大了，每一个患者他的抉择也不同，尤其是当我们用了做了那么多的努力，又花了那么大的代价，优化了院内的那么多的流程，为了节省那么几分钟几秒钟的时候，但我们碰到的时候，面临着什么样的问题？因为病人的家属他并不清楚这样的一个有效的、救治的方法，他并不清楚时间的重要性，当他短时间内接受了大量的信息，以后尤其是未知领域的信息，他很难抉择，所以我们看到了一个小时、两个小时的延误，内心非常痛心，即便最后血管开通了，也没有达到我们预期的、想要的结果。
所以我真的特别希望我们全民能够对这个疾病认识起来，就像目前我们对于胸痛的认识一样，我们大家都知道胸口一疼会不会是心脏病，赶快要到医院去做个心电图，真的有问题了还没等医生去讲，患者家属说我是不是要搭桥，我是不是要做手术。减少了沟通之间的时间，减少了我们延误的时间，我们每周都在不停的学习，我们每周都在不停地进行质控，我们每周都在不停的复盘上一周我们的病例，我们每周都在不停的给基层医院去进行培训，我们的目的是什么？就是为了抢救那些珍贵的患者发病的时间。
这就像我的老师我们在全球著名的脑卒中的专家，上海长海医院刘建明教授讲的，卒中患者的每一秒，都如同金子般珍贵。好，谢谢大家。
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