论著|自发性孤立性肠系膜上动脉夹层腔内介入治疗的临床疗效——李渔 张荣杰 孙伟等
文摘
科学
2024-07-09 15:06
重庆
李渔,张荣杰,孙伟,等.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层腔内介入治疗的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2024,23(6):845-852.DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20240417-00210.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第6期，欢迎点击文末“阅读原文”下载、引用目的 探讨自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（SISMAD）腔内介入治疗的临床疗效。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2012年3月至2023年3月陆军军医大学第一附属医院收治的87例SISMAD患者的临床资料；男80例，女7例；年龄为54（49，61）岁。87例患者中，行保守治疗55例，设为保守治疗组；行腔内介入治疗32例，设为腔内介入治疗组。观察指标：（1）临床特征。（2）治疗情况。（3）随访情况。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。结果 （1）临床特征。两组患者有症状、中性粒细胞百分比比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者Yun分型构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（2）治疗情况。两组患者血管完全重塑、住院时间、总费用比较，差异均有统计学意义（χ²=23.752，t=-4.213，-16.421，P<0.05）；腹痛缓解分别为34例和24例，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。保守治疗组有症状患者出院时腹痛、恶心呕吐、腹泻、便血等症状均缓解或消失，无肠缺血或肠破裂者。腔内介入治疗组中，成功行支架植入术30例，手术时间为115（86，155）min，术中出血量为5（5，10）mL，造影剂用量为（200±51）mL，造影剂使用碘克沙醇、碘普罗胺、碘海醇分别为23、8、1例，手术方式为单个裸支架植入、裸支架辅助弹簧圈栓塞、多个裸支架、覆膜支架、单纯血管造影分别为14、3、10、3、2例，支架类型为自膨式金属裸支架、自膨式覆膜支架分别为39、3枚，支架直径为（6.5±1.0）mm，支架长度为（69±23）mm。2例无症状患者，腔内介入治疗未成功，均行肠系膜上动脉造影术。腔内介入治疗组中，92.3%（24/26）的患者术后腹痛缓解；2例术后腹痛患者经对症治疗后腹痛均好转。（3）随访情况。87例患者均获得随访，随访时间为12（4，24）个月，均无腹痛复发及二次干预。随访期间，82例患者行CT血管成像或超声检查，5例CT血管成像或超声检查结果未能获得，无SISMAD相关死亡或肠系膜上动脉破裂者。保守治疗组和腔内介入治疗组达到血管完全重塑分别为8例和21例，两组比较，差异有统计学意义（χ²=23.752，P<0.05）。结论 与保守治疗比较，行腔内介入治疗SISMAD患者住院时间更长、总费用更高，血管完全重塑率更高，两者均无腹痛复发。自发性孤立性肠系膜上动脉夹层；腔内介入治疗；保守治疗；血管重塑自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD）发病率低，曾被认为是一种罕见病。SISMAD患者中，男性占比更高（84.2%），平均年龄为55岁，多数报道来自中国、日本、韩国等东亚国家［1］。SISMAD患者临床表现各异，轻者可表现为无症状，重者可发生肠缺血坏死。由于其缺乏特异性实验室检查，诊断主要依靠CT血管成像和DSA。保守治疗被认为是SISMAD的一线治疗方式［2‑4］。但腹痛无法控制或有肠坏死、肠破裂迹象的患者需行腔内介入手术或开放手术［5］。本研究回顾性分析2012年3月至2023年3月我科收治的87例SISMAD患者的临床资料，探讨SISMAD腔内介入治疗的临床疗效。采用回顾性队列研究方法。收集87例SISMAD患者的临床资料；男80例，女7例；年龄为54（49，61）岁；BMI为（23.4±2.0）kg/m2。87例患者中，有吸烟史52例，合并症为原发性高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、冠心病分别为40、8、6、4例；有症状62例，其中腹痛、恶心呕吐、腹泻、便血分别为60、15、5、4例。同一患者可有≥2项症状。实验室检查WBC、RBC、PLT、Hb、中性粒细胞百分比、AST、Cr、K+、PT、部分凝血活酶时间、D‑二聚体分别为6.2（5.6，6.7）×109/L、4.5（4.2，4.7）×1012/L、195（163，207）×109/L、138（132，145）g/L、61%（52%，69%）、27（21，33）U/L、80（68，81）μmol/L、3.9（3.8，4.0）mmol/L、11.3（10.7，11.5）s、27.2（25.3，29.6）s、0.8（0.3，1.2）mg/L，假腔直径为（9±3）mm，夹层长度为29（19，42）mm，肠系膜上动脉与主动脉夹角为（68±20）°。87例患者中，行保守治疗55例，设为保守治疗组；行腔内介入治疗32例，设为腔内介入治疗组。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为KY2023112。免除患者知情同意。纳入标准：（1）年龄为18~90岁。（2）经影像学检查确诊为SISMAD。（3）腔内介入治疗行肠系膜上动脉造影术、肠系膜上动脉支架植入术、支架辅助弹簧圈栓塞术。（4）保守治疗为禁食水、补液、抗凝、控制血压等治疗。（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并其他动脉夹层，如主动脉或髂动脉等。（2）临床资料缺失。患者均通过CT血管成像检查明确SISMAD诊断，确诊后行禁食、控制血压、抑酸、补液等对症支持治疗，抗凝和抗PLT治疗由临床医师根据具体情况决定。若患者腹痛无法控制或肠系膜上动脉动脉瘤进行性扩张，在患者一般情况稳定的情况下行腔内介入治疗（肠系膜上动脉造影术、肠系膜上动脉支架植入术或支架辅助弹簧圈栓塞术），支架类型为自膨式金属裸支架（COOK公司，美国；Biotronik公司，瑞士；InVatec公司，意大利）或自膨式覆膜支架（Gore公司，美国；美敦力公司，美国）。若患者发生肠坏死或肠系膜上动脉假性动脉瘤破裂则行开放手术。观察指标：（1）临床特征。（2）治疗情况。（3）随访情况。评价标准：Yun分型参照文献［6］。血管完全重塑定义为肠系膜上动脉形态恢复，夹层完全消失，无假性动脉瘤形成。采用门诊或电话方式进行随访。了解患者症状缓解、复发和二次干预情况，通过CT血管成像检查判断血管是否完全重塑。随访时间截至2023年11月。应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。两组患者有症状、中性粒细胞百分比比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；性别、年龄、BMI、吸烟史、原发性高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾功能不全、腹痛、恶心呕吐、腹泻、便血、WBC、RBC、PLT、Hb、AST、Cr、血钾、PT、部分凝血活酶时间、D‑二聚体、假腔直径、夹层长度、肠系膜上动脉与主动脉夹角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。保守治疗组Yun分型为Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲ型分别为35、14、6、0例，腔内介入治疗组上述指标分别为16、7、8、1例，两组患者Yun分型构成比比较，差异无统计学意义（χ²=4.77，P=0.160）。保守治疗组和腔内介入治疗组患者血管完全重塑、住院时间、总费用分别为8例、（4.3±1.8）d、（4 260±2 580）元和21例、（6.6±3.3）d、（36 672±14 301）元，两组上述指标比较，差异均有统计学意义（χ²=23.752，t=-4.213，-16.421，P<0.001，<0.001，<0.001）。保守治疗组和腔内介入治疗组分别有34例和26例腹痛患者，腹痛缓解分别为34例和24例，两组比较，差异无统计学意义（P=0.184）。保守治疗组有症状患者出院时腹痛、恶心呕吐、腹泻、便血等症状均缓解或消失，无肠缺血或肠破裂者。腔内介入治疗组中，成功行支架植入术30例，手术时间为115（86，155）min，术中出血量为5（5，10）mL，造影剂用量为（200±51）mL，造影剂使用碘克沙醇、碘普罗胺、碘海醇分别为23、8、1例，手术方式为单个裸支架植入、裸支架辅助弹簧圈栓塞、多个裸支架、覆膜支架、单纯血管造影分别为14、3、10、3、2例，支架类型为自膨式金属裸支架、自膨式覆膜支架分别为39、3枚，支架直径为（6.5±1.0）mm，支架长度为（69±23）mm。2例无症状患者，腔内介入治疗未成功，均行肠系膜上动脉造影术，其中1例因肠系膜上动脉扭曲，血管内造影导管难以进入，造影检查结果显示：肠系膜上动脉开口处呈局部瘤样扩张，肠系膜上动脉血流通畅；1例造影检查结果显示：肠系膜上动脉距腹主动脉开口处3cm夹层形成，远端分支血管供血良好，真假腔同时向远端供血，考虑支架植入可能导致假腔闭塞引起肠道缺血，故放弃支架植入。腔内介入治疗组中，92.3%（24/26）的患者术后腹痛缓解；2例术后腹痛患者中，1例腹痛伴恶心呕吐，术后行对症支持治疗后，恶心呕吐等症状消失，仍诉上腹部隐痛，复查CT血管成像提示支架下方及右侧回结肠动脉周围见环状无强化稍高密度影，考虑血肿可能，血管远端显影良好，住院时间为11d，2个月后复查CT血管成像显示支架下方血管及右侧回结肠动脉周围血肿吸收；1例因中下腹部间断性疼痛入院，CT血管成像提示肠系膜上动脉夹层伴远端栓塞，各分支血管显影尚好，行支架植入术后仍感上腹部轻微疼痛，复查CT血管成像提示支架在位且通畅，远端血管显影良好，考虑急性胃炎，住院时间为7d，出院继续行抑酸治疗后腹痛好转。87例患者均获得随访，随访时间为12（4，24）个月，均无腹痛复发及二次干预。随访期间，82例患者行CT血管成像或超声检查，5例CT血管成像或超声检查结果未能获得，无SISMAD相关死亡或肠系膜上动脉破裂者。保守治疗组中，1例54岁女性患者，入院CT血管成像检查肠系膜上动脉可见双腔征，6个月后复查假腔强化范围较前缩小，假腔部分血栓化，18个月后复查肠系膜上动脉假腔和血栓范围进一步缩小（图1）。腔内介入治疗组中，1例54岁男性患者，假腔较大，破口约2.9mm，假腔周围见壁间血肿，穿透性溃疡形成，保守治疗1个月后复查CT血管成像，肠系膜上动脉假性动脉瘤合并血栓形成，较前增大，行支架植入术，术后1个月复查，支架内血流通畅，假性动脉瘤内未见造影剂填充；术后18个月，假性动脉瘤消失（图2）。保守治疗组和腔内介入治疗组达到血管完全重塑分别为8例和21例，两组比较，差异有统计学意义（χ²=23.752，P<0.001）。![]()
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本研究结果显示：保守治疗和腔内介入治疗对于SISMAD患者的腹痛缓解率均较好，住院期间和随访期间均未出现肠坏死、肠系膜上动脉破裂等严重并发症，无腹痛复发及二次干预，无SISMAD相关死亡。结合CT血管成像影像和Yun分型结果显示：两组患者不同Yun分型治疗方式比较，差异无统计学意义。随访结果显示：腔内介入治疗组较保守治疗组血管完全重塑率更高。本研究结果显示：SISMAD患者多数为男性（92.0%，80/87），69.0%（60/87）伴有腹痛，59.8%（52/87）有吸烟史，46.0%（40/87）合并原发性高血压，与之前报道相符［3，7‑9］。有研究结果显示：SISMAD可能与肌纤维发育不良和结缔组织疾病有关［10］。本研究中未发现合并肌纤维发育不良或结缔组织疾病者。Jia等［11］的研究结果显示：肠系膜上动脉与主动脉夹角的增大可导致血流动力学的异常改变，是SISMAD形成的危险因素。最近1项纳入210例SISMAD患者的研究结果也显示：SISMAD的患病风险和肠系膜上动脉与主动脉夹角呈正相关［12］。本研究中两组患者肠系膜上动脉与主动脉夹角比较，差异无统计学意义。这提示肠系膜上动脉与主动脉夹角的大小对治疗方式的选择暂无明确指示意义。临床上无症状SISMAD患者约占26%［7］。因缺乏特异的检测手段，SISMAD的诊断主要依靠CT血管成像。研究者推荐使用Yun分型指导临床治疗：如不伴有肠坏死或肠系膜上动脉假性动脉瘤破裂，除了假腔直径>2cm的Ⅱa型患者应采取腔内介入治疗，其余分型均可采取保守治疗［6，13‑18］。SISMAD治疗尚未达成共识［19］。患者均可初始行保守治疗，是否进行抗凝和抗PLT治疗仍存在争议。Morgan等［3］认为：大部分患者可以进行短期的抗凝或抗PLT治疗，预防受累血管内血栓形成。另外部分学者认为：肠系膜上动脉侧支循环丰富，无需进行抗凝或抗PLT治疗［2，20］。保守治疗过程中需要密切随访，如出现腹痛持续加重、夹层进展、肠缺血或肠系膜上动脉破裂时应采取腔内介入治疗或开放手术［21‑22］。根据Luan等［7］的报道，我国SISMAD采取腔内介入治疗的比例约为34%。腔内介入治疗技术包括裸支架植入、裸支架辅助弹簧圈栓塞、多层裸支架、覆膜支架等［23‑24］。其中裸支架辅助弹簧圈栓塞相对于裸支架植入在中期随访中血管完全重塑率更高（100%比46.3%，P<0.0001）［25］。由于缺乏专门的肠系膜上动脉支架，通常采用外周动脉支架，尽管覆膜支架在恢复肠系膜上动脉的正常血流方面效率更高，但考虑到其有可能使肠系膜上动脉分支闭塞，且在急性期肠系膜上动脉破裂的风险较低［26］。本研究腔内介入治疗组中，采用裸支架植入比例为92.9%（39/42）。腔内介入支架植入术具有微创、迅速恢复肠系膜上动脉血流、减小夹层进展的风险等优点，且技术成功率高，中期随访结果显示：血管完全重塑率和支架通畅率分别达到88.3%和99.1%［23，27‑28］。本研究中，36.8%（32/87）的患者行腔内介入治疗，技术成功率达93.8%（30/32），随访过程中，腔内介入治疗组的血管完全重塑率显著高于保守治疗组。这提示腔内介入治疗是SISMAD的一种安全、有效的治疗手段。本研究存在的局限性：（1）部分患者缺乏CT血管成像随访资料，可能影响结果的准确性。（2）研究设计为单中心回顾性研究。（3）纳入的患者例数较少。综上，与保守治疗比较，行腔内介入治疗SISMAD患者住院时间更长、总费用更高，血管完全重塑率更高，两者均无腹痛复发。作者贡献声明 李渔：资料搜集，论文撰写及修改；张荣杰：影像学分析，论文修改，校审；孙伟：文献检索，资料收集 ；肖钰宣：资料整理，统计学分析；毕现茹：随访，统计学分析；郝迎学：研究方法设计，论文审阅详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
