薛然荣,沈裕厚,方晓霞,等.早期食管癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术操作困难的影响因素分析[J].中华消化外科杂志,2024,23(10):1326-1331.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240920-00425.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第10期，欢迎阅读、引用
沈裕厚教授
薛然荣1 沈裕厚2 方晓霞3 孙明明1
通信作者：沈裕厚
1新乡市中心医院 新乡医学院第四临床学院麻醉与围术期医学科，新乡
2新乡市中心医院 新乡医学院第四临床学院普瘤外科，新乡
3新乡市中心医院 新乡医学院第四临床学院老年健康照护与促进重点实验室，新乡
目的 探讨早期食管癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术（ESD）操作困难的影响因素。方法 采用回顾性病例对照研究方法。收集2011年12月至2021年12月新乡市中心医院收治的331例早期食管癌及癌前病变患者的临床病理资料；男229例，女102例；年龄为（72.6±2.7）岁。患者均行ESD治疗。正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验。单因素分析根据资料类型选择对应的统计学方法。多因素分析采用Logistic逐步回归模型。结果 （1）ESD手术情况。331例患者手术时间为（67±8）min，整块切除327例、分块切除4例。331例患者发生不良事件：出血1例、纵隔气肿2例、食管狭窄2例、食管穿孔3例，以上患者均采用保守治疗，无需手术。331例患者肿瘤浸润深度：上皮层109例、黏膜固有层155例、黏膜肌层9例、黏膜下层（<0.2mm）12例、黏膜下层（≥0.2mm）42例。331例患者中，鳞状细胞癌302例，腺癌29例。331例患者中，57例为ESD操作困难。（2）早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的影响因素分析。多因素分析结果显示：食管左壁肿瘤、纵向肿瘤长径>30mm和肿瘤周长与食管周长比>1/2是早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的独立危险因素（优势比=3.903，6.699，5.387，95%可信区间为1.423~10.702，1.222~36.735，1.492~19.468，P<0.05）。结论 食管左壁肿瘤、纵向肿瘤长径>30mm和肿瘤周长与食管周长比>1/2是早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的独立危险因素。
食管肿瘤；癌前病变；内镜黏膜下剥离术；手术难度；影响因素
食管癌早期诊断困难，患者预后较差［1］。随着光学成像技术和相关仪器的发展，浅表食管癌早期诊断成为可能。与传统内镜黏膜切除术比较，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）可对早期食管肿瘤行直接黏膜下剥离，且整块切除率高，有助于病理学准确诊断［2］。由于食管管腔狭窄、壁薄，会随着呼吸和心脏搏动不断移动，食管ESD存在手术时间延长的风险，还可能导致手术失败、穿孔和纵隔气肿等不良事件［3］。了解食管ESD操作难度的影响因素有助于提高其成功率。本研究回顾性分析2011年12月至2021年12月新乡市中心医院收治的331例早期食管癌及癌前病变患者的临床病理资料，探讨早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的影响因素。
资料与方法
采用回顾性病例对照研究方法。收集331例早期食管癌及癌前病变患者的临床病理资料；男229例，女102例；年龄为（72.6±2.7）岁。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为XX‑ZX‑5012。患者及家属均签署知情同意书。
纳入标准：（1）年龄为18~85岁。（2）符合《中国食管癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》中早期食管癌及癌前病变的诊断标准［4］。（3）行ESD。（4）术前无感染性疾病。（5）临床资料完整。
排除标准：（1）合并凝血功能障碍。（2）存在严重的心、肝、肺、脑、肾等器官相关的基础疾病。（3）患有精神疾病，生活不能自理。（4）长期服用抗PLT类药物。
ESD：根据主刀医师判断，先使用1%碘染料溶液进行色素内镜检查确定病变，使用电外科刀标记病变边缘。将10%甘油溶液和稀释的肾上腺素（1∶200000）混合后注入黏膜下层，便于将黏膜与肌肉层分离，随后对病变进行环形黏膜切开行黏膜下剥离，整块切除病变。当ESD后发生黏膜缺损超过食管周长3/4时，可局部注射曲安奈德防止术后食管狭窄。
观察指标：（1）ESD手术情况。（2）早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的影响因素分析。
评价标准：肿瘤位置分为颈段、胸上段、胸中段、胸下段或腹段食管［5］。肿瘤定位分为前壁、后壁、右壁或左壁［5］。食管肿瘤周长以食管周长的比例测量，通过将食管腔分成八等份（例如3/8或6/8）计算［6］。整块切除定义为将所有标记点的病变单个切除［7］。不良事件包括术后出血、食管穿孔和术后食管狭窄［8］。术后出血为ESD后需要输血干预［9］。术后食管狭窄为食管收紧，导致需行球囊扩张治疗［10］。手术时间>120min或并发穿孔、食管狭窄、纵隔气肿，以及黏膜剥离失败、需更改原黏膜剥离治疗方式或追加其他肿瘤治疗定义为食管ESD困难病例［11‑12］。
应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验。单因素分析根据资料类型选择对应的统计学方法。以ESD难度为因变量（困难病例=1，非困难病例=0），将单因素分析P<0.05指标的二分类变量及连续变量作为自变量并赋值，ESD操作难度的赋值情况如下：多分类变量中肿瘤部位以颈部、肿瘤定位以前壁为哑变量，肿瘤浸润深度T1b期（是=1，否=0），使用夹线牵引法（是=1，否=0），肿瘤周长与食管周长比>1/2（是=1，否=0），纵向肿瘤长径>30mm（是=1，否=0），内镜医师经验≤10年（是=1，否=0），将以上因素纳入逐步Logistic回归分析。多因素分析采用Logistic逐步回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
331例患者手术时间为（67±8）min，整块切除327例、分块切除4例。不良事件：出血1例、纵隔气肿2例、食管狭窄2例、食管穿孔3例，以上患者均采用保守治疗，无需手术。331例患者肿瘤侵犯深度：上皮层109例、黏膜固有层155例、黏膜肌层9例、黏膜下层（<0.2mm）12例、黏膜下层（≥0.2mm）42例。331例患者中，鳞状细胞癌302例，腺癌29例。331例患者中，57例为ESD操作困难。
单因素分析结果显示：肿瘤部位、肿瘤定位、纵向肿瘤长径、肿瘤周长与食管周长比、肿瘤浸润深度、使用夹线牵引法、内镜医师经验是影响早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的相关因素（P<0.05），而性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、合并高血压病、合并糖尿病、合并高脂血症、合并冠心病、肿瘤大体类型、组织病理学类型不是影响早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的相关因素（P>0.05），见表1。
