论著|早期食管癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术操作困难的影响因素分析——薛然荣 沈裕厚 方晓霞等

文摘   科学   2024-11-08 12:03   重庆  

如何引用

薛然荣,沈裕厚,方晓霞,.早期食管癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术操作困难的影响因素分析[J].中华消化外科杂志,2024,23(10):1326-1331. 

DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240920-00425.


● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第10期,欢迎阅读、引用


沈裕厚教授

作者

薛然荣1  沈裕厚2  方晓霞3  孙明明1

通信作者:沈裕厚

作者单位

1新乡市中心医院 新乡医学院第四临床学院麻醉与围术期医学科,新乡

2新乡市中心医院 新乡医学院第四临床学院普瘤外科,新乡 

3新乡市中心医院 新乡医学院第四临床学院老年健康照护与促进重点实验室,新乡

摘 要 

目的 探讨早期食管癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术(ESD)操作困难的影响因素。方法 采用回顾性病例对照研究方法。收集201112月至202112月新乡市中心医院收治的331例早期食管癌及癌前病变患者的临床病理资料;男229例,女102例;年龄为(72.6±2.7)岁。患者均行ESD治疗。正态分布的计量资料采用x±s表示,组间比较采用t检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ²检验。单因素分析根据资料类型选择对应的统计学方法。多因素分析采用Logistic逐步回归模型。结果 (1ESD手术情况。331例患者手术时间为(67±8min,整块切除327例、分块切除4例。331例患者发生不良事件:出血1例、纵隔气肿2例、食管狭窄2例、食管穿孔3例,以上患者均采用保守治疗,无需手术。331例患者肿瘤浸润深度:上皮层109例、黏膜固有层155例、黏膜肌层9例、黏膜下层(<0.2mm12例、黏膜下层(≥0.2mm42例。331例患者中,鳞状细胞癌302例,腺癌29例。331例患者中,57例为ESD操作困难。(2)早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的影响因素分析。多因素分析结果显示:食管左壁肿瘤、纵向肿瘤长径>30mm和肿瘤周长与食管周长比>1/2是早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的独立危险因素(优势比=3.9036.6995.38795%可信区间为1.423~10.7021.222~36.7351.492~19.468P<0.05)。结论 食管左壁肿瘤、纵向肿瘤长径>30mm和肿瘤周长与食管周长比>1/2是早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的独立危险因素。

关  键  词


食管肿瘤;癌前病变;内镜黏膜下剥离术;手术难度;影响因素


食管癌早期诊断困难,患者预后较差[1]。随着光学成像技术和相关仪器的发展,浅表食管癌早期诊断成为可能。与传统内镜黏膜切除术比较,内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissectionESD)可对早期食管肿瘤行直接黏膜下剥离,且整块切除率高,有助于病理学准确诊断[2]。由于食管管腔狭窄、壁薄,会随着呼吸和心脏搏动不断移动,食管ESD存在手术时间延长的风险,还可能导致手术失败、穿孔和纵隔气肿等不良事件[3]。了解食管ESD操作难度的影响因素有助于提高其成功率。本研究回顾性分析201112月至202112月新乡市中心医院收治的331例早期食管癌及癌前病变患者的临床病理资料,探讨早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的影响因素。


资料与方法


一、一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集331例早期食管癌及癌前病变患者的临床病理资料;男229例,女102例;年龄为(72.6±2.7)岁。本研究通过我院医学伦理委员会审批,批号为XX‑ZX‑5012。患者及家属均签署知情同意书。


二、纳入标准和排除标准

纳入标准:(1)年龄为18~85岁。(2)符合《中国食管癌筛查与早诊早治指南(2022,北京)》中早期食管癌及癌前病变的诊断标准[4]。(3)行ESD。(4)术前无感染性疾病。(5)临床资料完整。

排除标准:(1)合并凝血功能障碍。(2)存在严重的心、肝、肺、脑、肾等器官相关的基础疾病。(3)患有精神疾病,生活不能自理。(4)长期服用抗PLT类药物。


三、治疗方法

ESD:根据主刀医师判断,先使用1%碘染料溶液进行色素内镜检查确定病变,使用电外科刀标记病变边缘。将10%甘油溶液和稀释的肾上腺素(1200000)混合后注入黏膜下层,便于将黏膜与肌肉层分离,随后对病变进行环形黏膜切开行黏膜下剥离,整块切除病变。当ESD后发生黏膜缺损超过食管周长3/4时,可局部注射曲安奈德防止术后食管狭窄。


四、观察指标和评价标准

观察指标:(1ESD手术情况。(2)早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的影响因素分析。

评价标准:肿瘤位置分为颈段、胸上段、胸中段、胸下段或腹段食管[5]。肿瘤定位分为前壁、后壁、右壁或左壁[5]。食管肿瘤周长以食管周长的比例测量,通过将食管腔分成八等份(例如3/86/8)计算[6]。整块切除定义为将所有标记点的病变单个切除[7]。不良事件包括术后出血、食管穿孔和术后食管狭窄[8]。术后出血为ESD后需要输血干预[9]。术后食管狭窄为食管收紧,导致需行球囊扩张治疗[10]。手术时间>120min或并发穿孔、食管狭窄、纵隔气肿,以及黏膜剥离失败、需更改原黏膜剥离治疗方式或追加其他肿瘤治疗定义为食管ESD困难病例[11‑12]


五、统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用x±s表示,组间比较采用t检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ²检验。单因素分析根据资料类型选择对应的统计学方法。以ESD难度为因变量(困难病例=1,非困难病例=0),将单因素分析P<0.05指标的二分类变量及连续变量作为自变量并赋值,ESD操作难度的赋值情况如下:多分类变量中肿瘤部位以颈部、肿瘤定位以前壁为哑变量,肿瘤浸润深度T1b期(是=1,否=0),使用夹线牵引法(是=1,否=0),肿瘤周长与食管周长比>1/2(是=1,否=0),纵向肿瘤长径>30mm(是=1,否=0),内镜医师经验≤10年(是=1,否=0),将以上因素纳入逐步Logistic回归分析。多因素分析采用Logistic逐步回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。


结  果


一、ESD手术情况

331例患者手术时间为(67±8min,整块切除327例、分块切除4例。不良事件:出血1例、纵隔气肿2例、食管狭窄2例、食管穿孔3例,以上患者均采用保守治疗,无需手术。331例患者肿瘤侵犯深度:上皮层109例、黏膜固有层155例、黏膜肌层9例、黏膜下层(<0.2mm12例、黏膜下层(≥0.2mm42例。331例患者中,鳞状细胞癌302例,腺癌29例。331例患者中,57例为ESD操作困难。


二、早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的影响因素分析

单因素分析结果显示:肿瘤部位、肿瘤定位、纵向肿瘤长径、肿瘤周长与食管周长比、肿瘤浸润深度、使用夹线牵引法、内镜医师经验是影响早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的相关因素(P<0.05),而性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、合并高血压病、合并糖尿病、合并高脂血症、合并冠心病、肿瘤大体类型、组织病理学类型不是影响早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的相关因素(P>0.05),见表1


多因素分析结果显示:食管左壁肿瘤、纵向肿瘤长径>30mm和肿瘤周长与食管周长比>1/2是早期食管癌及癌前病变ESD操作困难的独立危险因素(P<0.05),见表2


讨  论


食管癌是上消化道常见的癌症之一,我国食管癌发病率较高,每年死亡人数约15[13]。早期食管癌患者预后较好,5年生存率≥90%[14‑15]ESD是治疗早期食管癌及癌前病变的首选手术方式,不仅能将食管癌前病变完整切除,术后还可提供准确的病理学分期[16‑17]。然而,食管ESD实践操作有一定难度,ESD困难患者可能导致术后并发症,评估ESD难度是避免并发症的重要解决方案之一[18‑19]

本研究中整块切除率、穿孔发生情况与既往研究结果相似[11,20]ESD困难病例通常需要很长时间,因为操作者需仔细施行黏膜切开和黏膜下剥离过程。以往研究认为手术时间长或并发不良事件是技术难度重要的标志[11‑12]。本研究将手术时间>120min或并发穿孔、食管狭窄、纵隔气肿、黏膜剥离失败、需更改原黏膜剥离治疗方式或追加其他肿瘤治疗定义为食管ESD困难病例。

本研究结果显示:食管左壁病变与ESD难度相关。患者行ESD通常处于左侧卧位,左壁病变处于较深的解剖位置,已剥离的黏膜、血液会干扰黏膜下层的定位,此外由于重力作用,黏膜瓣会留在左侧,很难产生有效的反向牵引。有研究结果显示:夹式牵引可有效提高食管ESD的安全性并有助于缩短手术时间,该方法可对病变施加足够张力,并获得更好的操作视野和更多的黏膜下组织空间,有助于提高食管ESD的适用性[21]。纵向肿瘤长径>30mm和肿瘤周长与食管周长比>1/2也是导致ESD难度增加的独立危险因素。有研究结果显示:肿瘤长径>30mm、肿瘤位于胸下段食管、肿瘤周长超过管腔一半可能引发并发症[22]。另有研究结果显示:ESD难度增加是造成食管周围黏膜缺损面积太大的重要因素,食管肿瘤周长与管腔2/3的患者术后食管狭窄发生率为70.1%[23]。因此,对于肿瘤缺损大的患者需要特别注意黏膜剥离过程。然而,其他因素也会导致食管ESD困难,例如术中出血、无法抬起食管以及蠕动导致的视野不稳定[24]

本研究局限性:(1)回顾性研究易受选择偏倚和回忆偏差的影响。(2)研究队列相对较小且为单中心研究。

综上,食管左壁肿瘤、纵向肿瘤长径>30mm和肿瘤周长与食管周长比>1/2是早期食管癌及癌前病变行ESD困难的独立危险因素。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明  薛然荣:研究设计,实施研究,文章撰写;沈裕厚:采集数据和统计分析;方晓霞:支持性贡献;孙明明:数据分析和解释

参考文献

详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com
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