孙锋,黄一博,孙燕,等.Clavien‑Dindo分级与并发症综合指数评估胃癌根治术后早期并发症的应用价值[J].中华消化外科杂志,2024,23(10):1338-1344. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240904-00408.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第10期，欢迎阅读、引用![]()
王萌教授![]()
孙锋教授
孙锋1 黄一博2 孙燕3 王萌2 管文贤1
通信作者：王萌
1南京大学医学院附属鼓楼医院胃外科，南京
2南京医科大学鼓楼临床医学院，南京
3南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉手术科，南京
目的 探讨Clavien‑Dindo分级（CDC）与并发症综合指数（CCI）评估胃癌根治术后早期并发症的应用价值。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2016年1月至2018年12月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的1484例行胃癌根治术患者的临床病理资料；男1086例，女398例；年龄为（60±17）岁。根据CDC对患者术后早期并发症划分等级，并计算CCI。正态分布的计量资料以x±s表示，计数资料以绝对数表示。单因素分析采用χ²检验，多因素分析采用Logistic回归分析。采用Spearman秩相关分析CDC、CCI与术后住院时间和住院总费用的相关性。采用多重线性回归分析CDC、CCI与术后住院时间和住院总费用的相关性。结果 （1）术后早期并发症的CDC与CCI分布。1484例患者中，432例出现术后早期并发症，其中322例为单一并发症，110例伴有多种并发症。432例患者CDC Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ级并发症分别为231、137、45、13、3、3例。432例患者CCI为17.2±11.7，CCI峰值为8.7和20.9。（2）胃癌根治术后早期并发症的影响因素分析。多因素分析结果显示：女性、年龄≥70岁以及术前血清白蛋白<35g/L是影响胃癌根治术后早期并发症的独立危险因素（风险比=1.391，1.535，1.521，95%可信区间为1.083~1.786，1.187~1.985，1.055~2.192，P<0.05）。（3）CDC、CCI与术后住院时间和住院总费用的相关性分析。432例术后早期并发症患者中，CDC、CCI与术后住院时间均呈正相关（r=0.574，0.576，P<0.05）；两者与住院总费用均呈正相关（r=0.413，0.438，P<0.05）。110例伴有多种术后并发症患者中，CDC、CCI与术后住院时间均呈正相关（r=0.514，0.537，P<0.05）；两者与住院总费用均呈正相关（r=0.427，0.474，P<0.05）。（4）CDC、CCI与术后住院时间和住院总费用的回归分析。术后住院时间多重线性回归分析结果显示：CDC≥3级、年龄≥70岁、术前C反应蛋白≥10g/L和美国麻醉医师协会（ASA）分级≥3级会延长术后住院时间；CCI越大，术后住院时间越长。CCI标准b值0.467高于CDC≥3级标准b值0.212。住院总费用多重线性回归分析结果显示：CDC分级≥3级、年龄≥70岁、术前血清白蛋白<35g/L、ASA分级≥3级及病理学分期Ⅲ~Ⅳ期增加了患者住院总费用，而女性会减少住院总费用；CCI越大，住院总费用越高。CCI标准b值0.449高于CDC≥3级标准b值0.061。结论 CDC与CCI均能较好地反映胃癌根治术后并发症严重程度。与CDC比较，CCI可更好预测术后住院时间和住院总费用。
胃肿瘤；根治术；早期并发症；并发症综合指数；Clavien‑Dindo分级
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是其主要治疗手段，也是目前唯一可能治愈的方法［1］。近年来尽管外科技术取得显著进步，但胃癌根治术后并发症发生率仍为15%~25%［1‑3］。术后并发症的检测及早期干预非常重要。目前，临床上应用最广泛的评价术后并发症的工具为Clavien-Dindo分级（Clavien‑Dindo classification，CDC），广泛应用于各种外科手术［4‑6］。CDC根据纠正并发症所需的治疗程度，将术后并发症分为5个等级［7］。CDC对每个并发症进行单独分级，通常仅基于最严重的并发症评价某一患者的术后并发症严重程度。但在临床实践中，患者通常合并多种并发症［8］。Clavien团队引入并发症综合指数（comprehensive complication index，CCI），将所有术后并发症纳入其中，并对其进行数字求和，最终以0（无并发症）至100（死亡）的连续数字衡量总体严重程度［9］。CCI在多个临床试验中验证了其有效性［9‑11］。本研究回顾性分析2016年1月至2018年12月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的1 484例行胃癌根治术患者的临床病理资料，探讨CDC与CCI评估胃癌根治术后早期并发症的应用价值。
资料与方法
采用回顾性队列研究方法。收集1 484例行胃癌根治术患者的临床病理资料；男1086例，女398例；年龄为（60±17）岁；BMI为（23±4）kg/m2。1 484例患者中，行开放手术1408例，腹腔镜手术76例；远端胃切除术616例，近端胃切除术163例，全胃切除术705例；术后病理学分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别为506、366、596、16例；术后住院时间为（12±6）d，住院总费用为（7.4±2.0）万元。本研究通过南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会审批，批号为2023‑016‑02。患者及家属均签署知情同意书。
纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）术后病理学检查证实胃癌。（3）无胃切除术史。（4）术前未接受放化疗。（5）临床病理资料完整。
排除标准：联合脏器切除。
根据CDC对患者术后早期并发症划分等级，并计算CCI。CCI计算公式基于经济学中的运行风险指数分析方法，每个CDC等级都匹配相应的严重程度权重，该权重由医师和患者对损害的评价相乘得出，所有权重之和的平方根除以2得到CCI值［9］。
其中，MRV phys为医师的中位参考值，MRV pat为患者的中位参考值。为便于计算，CCI值可通过网站（http：//www.assessurgery.com）上的CCI计算器得到。观察指标：（1）术后早期并发症的CDC与CCI分布。（2）胃癌根治术后早期并发症的影响因素分析。（3）CDC、CCI与术后住院时间和住院总费用的相关性分析。（4）CDC、CCI与术后住院时间和住院总费用的回归分析。评价标准：术后早期并发症指在院或术后30d内发生的并发症（伤口并发症、积液或脓肿、腹腔内出血、腔内出血、肠梗阻、吻合口或幽门狭窄、渗漏、胰腺炎或胰瘘以及肺、泌尿、肾脏、肝脏、心脏、内分泌或其他并发症）。应用SPSS 22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，计数资料以绝对数表示。单因素分析采用χ²检验，多因素分析采用Logistic回归分析。采用Spearman秩相关分析CDC、CCI分别与术后住院时间、住院总费用的相关性。采用多重线性回归分析CDC、CCI与术后住院时间和住院总费用的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。1484例患者中，432例出现术后早期并发症，其中322例为单一并发症，110例伴有多种并发症。432例患者CDC Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ级并发症分别为231、137、45、13、3、3例。每个并发症分级都分配特定评分（Ⅰ级=8.7，Ⅱ级=20.9，Ⅲa级=26.2，Ⅲb级=33.7，Ⅳa级=42.4，Ⅳb级=46.2，Ⅴ级=100），432例并发症患者CCI为17.2±11.7，CCI峰值为8.7和20.9。具体CCI分布见图1。单因素分析结果显示：性别、年龄、术前血清白蛋白是影响胃癌根治术后早期并发症的相关因素（P<0.05），而BMI、腹部手术史、糖尿病、高血压病、术前C反应蛋白、ASA分级、手术方式、手术范围、病理学分期不是影响胃癌根治术后早期并发症的相关因素（P>0.05）。见表1。多因素分析结果显示：女性、年龄≥70岁以及术前血清白蛋白<35g/L是影响胃癌根治术后早期并发症的独立危险因素（P<0.05）。见表2。三、CDC、CCI与术后住院时间和住院总费用的相关性分析432例术后早期并发症患者中，CDC、CCI与术后住院时间均呈正相关（r=0.574，0.576，P均<0.001）；两者与住院总费用均呈正相关（r=0.413，0.438，P均<0.001）。110例伴有多种术后并发症患者中，CDC、CCI与术后住院时间均呈正相关（r=0.514，0.537，P均<0.001）；两者与住院总费用均呈正相关（r=0.427，0.474，P均<0.001）。四、CDC、CCI与术后住院时间和住院总费用的回归分析术后住院时间多重线性回归分析结果显示：CDC≥3级、年龄≥70岁、术前C反应蛋白≥10g/L和ASA分级≥3级延长术后住院时间；CCI越大，术后住院时间越长。CCI标准b值高于CDC≥3级。见表3。住院总费用多重线性回归分析结果显示：CDC≥3级、年龄≥70岁、术前血清白蛋白<35g/L、ASA分级≥3级及病理学分期Ⅲ~Ⅳ期增加了患者住院总费用，而女性减少了住院总费用；CCI越大，住院总费用越高。CCI标准b值高于CDC≥3级。见表4。随着外科技术的进步以及外科医师的关注点从肿瘤学转向生命质量和术后安全性，患者术后并发症的监测和控制尤为重要［12-16］。本研究比较CDC和CCI评估胃癌根治术后早期并发症的效力。CDC只关注术后最严重的并发症，而CCI则纳入所有并发症，理论上CCI更能全面反映术后并发症情况。1项前瞻性队列研究结果显示：CCI反映普通外科手术后住院时间、再住院以及残疾等方面优于CDC［17］。在结直肠手术患者中，CCI比CDC更能准确反映患者的术后生命质量［18］。对于炎症性肠病患者，CCI与术后住院时间的相关性较CDC更强［19］。Vetterlein等［8］的研究结果显示：与CDC比较，CCI可将膀胱癌术后严重并发症的检出率由11%提高至31%。此外，CCI还能够准确反映腹腔热灌注化疗、食管切除术后患者的总体负担［20‑21］。CCI与胃癌患者术后长期预后也呈现一定相关性，在Clavien-Dindo Ⅱ~Ⅳ级并发症患者中，CCI≥32.15患者5年生存时间和无瘤生存时间明显低于CCI<32.15患者［22］。虽然CCI在很多研究中表现出优势，而CDC因其简单易用，仍然在临床上得到广泛应用。Ray等［23］通过观察胃肠道手术患者术后住院时间、术后入住ICU时间及术后恢复正常活动时间，认为CCI与CDC均能够准确预测胃肠道手术患者的预后。本研究以术后住院时间和住院总费用衡量临床结果和比较不同并发症等级的临床意义，结果显示：在有单个术后并发症的胃癌患者中，CCI、CDC与术后住院时间具有相似的相关性，CCI与住院费用的相关性系数略高于CDC。在同时伴有多种并发症患者中，CCI与术后住院时间和住院总费用的相关性系数较CDC稍高。多重线性回归分析结果显示：CCI标准b值高于CDC。综上，CDC与CCI均能较好地反映胃癌根治术后并发症严重程度。与CDC比较，CCI可更好预测术后住院时间和住院总费用。作者贡献声明 孙锋：研究设计，数据分析，文章撰写；黄一博、孙燕：数据整理和分析，文章撰写和修改；王萌、管文贤：研究设计，文章指导详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
