张万红,麻宇超,李林杰,等.改良关闭overlap吻合口共同开口方式在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值[J]. 中华消化外科杂志,2024,23(10):1354-1358.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-2024 0826-00399.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第10期,欢迎阅读、引用
张万红1 麻宇超1 李林杰1
王振华1 任一鹏1 党学义1 史一楠2
通信作者:麻宇超
1中国医学科学院肿瘤医院山西医院肝胆胰胃外科,太原
2中国医学科学院肿瘤医院消化内科,北京
目的 探讨改良关闭overlap吻合口共同开口方式在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值。方法 采用回顾性描述性研究方法。收集2023年1月至2024年1月中国医学科学院肿瘤医院山西医院收治的39例行全腹腔镜根治性全胃切除术胃癌患者的临床病理资料;男27例,女12例;年龄为(61±9)岁。患者均行全腹腔镜根治性全胃切除术,消化道重建采用overlap吻合,并采用改良方式关闭overlap 吻合口共同开口。正态分布的计量资料以x±s表示。计数资料以绝对数表示。结果 (1)术中和术后情况。39例患者均顺利施行全腹腔镜根治性全胃切除术,消化道重建方式均为overlap,术中均行改良关闭吻合口共同开口,无中转开腹手术,无开胸手术。患者手术时间为(210±52)min,术中出血量为(132±55)mL,淋巴结清扫数目为(23±11)枚,术后首次肛门排气时间为(3.3±0.3)d,术后首次进食流质饮食时间为(4.4±0.6)d,首次进食半流质饮食时间为(5.2±0.4)d,术后住院时间为(9.5±3.1)d。(2)并发症情况。39例患者中,7例发生围手术期并发症,其中Clavien‑Dindo Ⅱ级并发症5例、Ⅲ级并发症2例。并发症均经保守治疗后好转出院。(3)随访情况。39例患者上消化道造影检查结果均未显示吻合口漏情况,均获得术后1、3、6个月随访,随访期间无其他并发症、复发、转移、死亡情况发生。结论 改良关闭overlap吻合口共同开口方式运用于全腹腔镜根治性全胃切除术中,具有良好的安全性和近期疗效。
胃肿瘤;全腹腔镜胃癌根治术;Overlap吻合;改良关闭共同开口;消化道重建
我国胃癌新发病例和死亡病例占全世界胃癌的近半数[1]。全腹腔镜胃癌根治术作为一种微创手术方法,已成为治疗胃癌的重要手术方式[2‑4]。overlap食管空肠吻合术是全胃切除术后常见的消化道重建方式,但吻合口瘘和狭窄一直是困扰外科医师的难题[5‑7]。笔者团队改良关闭overlap吻合口共同开口,通过增强吻合口的缝合强度降低术后吻合口并发症发生率。本研究回顾性分析2023年1月至2024年1月中国医学科学院肿瘤医院山西医院收治的39例行全腹腔镜根治性全胃切除术胃癌患者临床病理资料,探讨改良关闭overlap 吻合口共同开口方式在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值。
采用回顾性描述性研究方法。收集39例胃癌患者的临床病理资料;男27例,女12例;年龄为(61±9)岁,BMI为(23.4±2.8)kg/m2。39例患者中,胃食管结合部癌25例(Siewert Ⅱ型2例、Siewert Ⅲ型23例),胃上部癌7例,胃中部癌7例。本研究通过中国医学科学院肿瘤医院山西医院医学伦理委员会审批,批号为KY2024151。患者及家属均签署知情同意书。纳入标准:(1)术前经病理学检查确诊为胃癌。(2)年龄18~80岁。(3)行全腹腔镜根治性全胃切除术。(4)采用改良关闭overlap吻合口共同开口手术方式。(5)临床病理资料完整。排除标准:(1)术前存在胃肠道穿孔或大出血等急症情况。(2)有严重凝血功能障碍。(3)有术前放化疗史。(4)合并其他恶性肿瘤。患者均行全腹腔镜根治性全胃切除术,手术均由同一手术团队完成。患者取头高足低位,术者位于患者左侧,采用常规5孔法布置Trocar:腹正中线距剑突下25~28cm置入直径10mm的Trocar作为观察孔;左腋前线肋缘下3~4cm置入12mm Trocar作为主操作孔(术者);主操作孔和观察孔连线中点置入5mm Trocar作为副操作孔(术者);右侧腋前线肋缘下3~4cm置入5mm Trocar作为副操作孔(助手);右侧副操作孔和观察孔连线的中点置入12mm Trocar作为主操作孔(助手)。全胃切除按照常规腹腔镜操作进行,手术主要步骤包括腹腔及盆腔探查,粘连松解,胃网膜血管处理,十二指肠离断,淋巴结清扫,全胃切除,消化道重建。改良关闭overlap吻合口共同开口方式的关键手术步骤如下(图1)。(1)肝脏牵拉与食管暴露,助手利用长柄钳通过主操作孔抬起肝左叶,充分暴露食管裂孔区域。(2)食管游离:以肿瘤边缘为界,游离腹段食管5~8cm,为后续吻合口做准备。(3)食管离断:在肿瘤上界≥2cm处采用直线切割吻合器离断食管。助手再次牵拉进一步游离腹段食管。为保证手术根治性,需行术中冷冻切片病理学检查确认切缘阴性后再行后续操作。(4)食管残端处理:术者与助手协同牵拉食管残端,超声刀于食管残端居中处切开。术者使用鸭嘴钳确认食管黏膜后,用钛夹钳夹闭食管前壁。(5)空肠游离与准备:于空肠起始端20cm处游离空肠系膜,保留起始段第一支血管。选择性保留第二、三支动脉其中1支,完成空肠离断。将空肠远端5cm处引入钉仓臂(型号60mm),并上提空肠以备吻合。(6)食管空肠吻合:术者与助手使用鸭嘴钳充分牵拉食管残端,借助钛夹引导,将直接切割吻合器的窄臂置入食管腔内。确保食管与空肠共同开口对齐于同一平面后,关闭吻合器并持续施压10s。激发吻合器完成吻合,并检查吻合口的完整性。(7)改良吻合口共同开口的加固方式:使用倒刺线全层关闭共同开口,连续缝合10~14针,随后再次以倒刺线浆肌层加固吻合口,连续缝合10~14针,缝合期间将两侧食管残端侧角荷包入内。在食管空肠吻合口上方,以4‑0薇乔线缝合1针,以减轻食管空肠吻合口张力。(8)输入襻空肠Y吻合:在食管空肠吻合口约40cm处,将输入襻空肠与已吻合的食管空肠段进行Y吻合。使用直线切割吻合器完成吻合,并以倒刺线关闭共同开口。术后不留置胃管、营养管。术后第1天经口饮水至肛门通气,无发烧和感染症状后经口服肠内营养液,术后4d行上消化道造影检查,结果无异常后恢复流质饮食并逐渐过渡至半流质饮食。(1)术中和术后情况。(2)并发症情况。(3)随访情况。采用门诊复诊或电话方式进行随访,了解患者并发症、复发、转移等情况。随访时间为术后1、3、6个月。应用SPSS 24.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示。计数资料以绝对数表示。39例患者均顺利施行全腹腔镜根治性全胃切除术,消化道重建方式均为overlap,术中均行改良关闭吻合口共同开口,无中转开腹手术,无开胸手术。患者手术时间为(210±52)min,术中出血量为(132±55)mL,淋巴结清扫数目为(23±11)枚,术后首次肛门排气时间为(3.3±0.3)d,术后首次进食流质饮食时间为(4.4±0.6)d,首次进食半流质饮食时间为(5.2±0.4)d,术后住院时间(9.5±3.1)d。39例患者术后病理学检查结果显示:肿瘤长径为(2.6±1.3)cm,病理学类型为低分化腺癌19例、中高分化腺癌17例、印戒细胞癌3例,肿瘤TNM分期为Ⅰ期26例、Ⅱ期9例、Ⅲ期4例。39例患者中,7例发生围手术期并发症,其中Clavien-Dindo Ⅱ级并发症5例,Ⅲ级并发症2例。并发症均经保守治疗后好转出院。39例患者上消化道造影检查结果均未显示吻合口漏情况,均获得术后1、3、6个月随访,随访期间无其他并发症、复发、转移、死亡情况发生。胃癌的发病率和死亡率较高,手术切除是潜在的治愈方法[8-10]。全胃切除术是治疗胃癌的有效方法,但消化道重建方式对患者术后生命质量、术后胃肠功能恢复具有重要意义[11‑20]。Overlap吻合可实现较低系膜张力,使吻合口位置适当提高,从而获得更佳吻合效果[21‑23]。但该手术方式术中需精细缝合吻合口共同开口,手术技术要求较高[24]。这限制了该手术方式在临床实践中的普及。由于肝左叶的遮挡以及食管与空肠在组织和厚度上的差异,全腹腔镜下手工缝合难度较大。肝左叶悬吊技术、腹腔镜下使用倒刺线以及3D腹腔镜技术的推广,降低了手术操作难度。传统关闭overlap吻合口共同开口方式存在以下局限性[25]:(1)传统双层倒刺线缝合未形成双缝合针距间间隔,易出现间距大,导致吻合口漏。(2)未行两侧食管残端夹角的荷包缝合,易出现食管残端夹角漏。本研究改良的关闭overlap吻合口共同开口方式具有以下特点:(1)因双侧食管残端夹角形成双耳模式,双侧残端夹角易出血,出现食管残端夹角漏。本研究行双侧食管残端夹角荷包缝合可避免该现象发生。(2)双层间距缝合针数10~14针,其连续性和双层间距可保证针距和间距均匀,避免共同开口吻合口漏发生。该方法还可减少1个吻合器钉仓,降低术中耗材使用,减少手术费用。总之,本研究改良了闭合overlap吻合口共同开口的方式,可减少吻合口并发症,且能免除术后胃管和营养管的常规留置。改良关闭overlap吻合口共同开口方式的手术操作要领:(1)倒刺线双层交叉缝合,避免吻合口漏的发生,选用长约15cm的4‑0倒刺线,从右侧食管空肠吻合口侧壁均匀缝合共同开口至左侧,缝合针数固定为10~14针。二层缝合应在第一层缝合针距之间进行。(2)双侧食管残端夹角包埋可减少残端缺血致吻合口漏的发生,缝合过程中,缝合针距≤2针,行倒刺线收紧,以防牵拉过紧致吻合口狭窄。(3)在食管空肠吻合口上方以4-0薇乔线缝合1针可解决吻合口张力过大致吻合口漏发生。综上,改良关闭overlap吻合口共同开口方式运用于全腹腔镜根治性全胃切除术中,具有良好的安全性和近期疗效。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 张万红:数据收集,文章撰写;李林杰、任一鹏、王振华:数据收集和整理;党学义、史一楠:研究指导,数据分析解释;麻宇超:研究指导,论文修改
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