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张万红,麻宇超,李林杰,等.改良关闭overlap吻合口共同开口方式在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值[J]. 中华消化外科杂志,2024,23(10):1354-1358.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-2024 0826-00399.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第10期，欢迎阅读、引用
张万红1 麻宇超1 李林杰1
王振华1 任一鹏1 党学义1 史一楠2
通信作者：麻宇超
1中国医学科学院肿瘤医院山西医院肝胆胰胃外科，太原
2中国医学科学院肿瘤医院消化内科，北京
目的 探讨改良关闭overlap吻合口共同开口方式在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值。方法 采用回顾性描述性研究方法。收集2023年1月至2024年1月中国医学科学院肿瘤医院山西医院收治的39例行全腹腔镜根治性全胃切除术胃癌患者的临床病理资料；男27例，女12例；年龄为（61±9）岁。患者均行全腹腔镜根治性全胃切除术，消化道重建采用overlap吻合，并采用改良方式关闭overlap 吻合口共同开口。正态分布的计量资料以x±s表示。计数资料以绝对数表示。结果 （1）术中和术后情况。39例患者均顺利施行全腹腔镜根治性全胃切除术，消化道重建方式均为overlap，术中均行改良关闭吻合口共同开口，无中转开腹手术，无开胸手术。患者手术时间为（210±52）min，术中出血量为（132±55）mL，淋巴结清扫数目为（23±11）枚，术后首次肛门排气时间为（3.3±0.3）d，术后首次进食流质饮食时间为（4.4±0.6）d，首次进食半流质饮食时间为（5.2±0.4）d，术后住院时间为（9.5±3.1）d。（2）并发症情况。39例患者中，7例发生围手术期并发症，其中Clavien‑Dindo Ⅱ级并发症5例、Ⅲ级并发症2例。并发症均经保守治疗后好转出院。（3）随访情况。39例患者上消化道造影检查结果均未显示吻合口漏情况，均获得术后1、3、6个月随访，随访期间无其他并发症、复发、转移、死亡情况发生。结论 改良关闭overlap吻合口共同开口方式运用于全腹腔镜根治性全胃切除术中，具有良好的安全性和近期疗效。
胃肿瘤；全腹腔镜胃癌根治术；Overlap吻合；改良关闭共同开口；消化道重建
我国胃癌新发病例和死亡病例占全世界胃癌的近半数［1］。全腹腔镜胃癌根治术作为一种微创手术方法，已成为治疗胃癌的重要手术方式［2‑4］。overlap食管空肠吻合术是全胃切除术后常见的消化道重建方式，但吻合口瘘和狭窄一直是困扰外科医师的难题［5‑7］。笔者团队改良关闭overlap吻合口共同开口，通过增强吻合口的缝合强度降低术后吻合口并发症发生率。本研究回顾性分析2023年1月至2024年1月中国医学科学院肿瘤医院山西医院收治的39例行全腹腔镜根治性全胃切除术胃癌患者临床病理资料，探讨改良关闭overlap 吻合口共同开口方式在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值。
采用回顾性描述性研究方法。收集39例胃癌患者的临床病理资料；男27例，女12例；年龄为（61±9）岁，BMI为（23.4±2.8）kg/m2。39例患者中，胃食管结合部癌25例（Siewert Ⅱ型2例、Siewert Ⅲ型23例），胃上部癌7例，胃中部癌7例。本研究通过中国医学科学院肿瘤医院山西医院医学伦理委员会审批，批号为KY2024151。患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：（1）术前经病理学检查确诊为胃癌。（2）年龄18~80岁。（3）行全腹腔镜根治性全胃切除术。（4）采用改良关闭overlap吻合口共同开口手术方式。（5）临床病理资料完整。排除标准：（1）术前存在胃肠道穿孔或大出血等急症情况。（2）有严重凝血功能障碍。（3）有术前放化疗史。（4）合并其他恶性肿瘤。患者均行全腹腔镜根治性全胃切除术，手术均由同一手术团队完成。患者取头高足低位，术者位于患者左侧，采用常规5孔法布置Trocar：腹正中线距剑突下25~28cm置入直径10mm的Trocar作为观察孔；左腋前线肋缘下3~4cm置入12mm Trocar作为主操作孔（术者）；主操作孔和观察孔连线中点置入5mm Trocar作为副操作孔（术者）；右侧腋前线肋缘下3~4cm置入5mm Trocar作为副操作孔（助手）；右侧副操作孔和观察孔连线的中点置入12mm Trocar作为主操作孔（助手）。全胃切除按照常规腹腔镜操作进行，手术主要步骤包括腹腔及盆腔探查，粘连松解，胃网膜血管处理，十二指肠离断，淋巴结清扫，全胃切除，消化道重建。改良关闭overlap吻合口共同开口方式的关键手术步骤如下（图1）。（1）肝脏牵拉与食管暴露，助手利用长柄钳通过主操作孔抬起肝左叶，充分暴露食管裂孔区域。（2）食管游离：以肿瘤边缘为界，游离腹段食管5~8cm，为后续吻合口做准备。（3）食管离断：在肿瘤上界≥2cm处采用直线切割吻合器离断食管。助手再次牵拉进一步游离腹段食管。为保证手术根治性，需行术中冷冻切片病理学检查确认切缘阴性后再行后续操作。（4）食管残端处理：术者与助手协同牵拉食管残端，超声刀于食管残端居中处切开。术者使用鸭嘴钳确认食管黏膜后，用钛夹钳夹闭食管前壁。（5）空肠游离与准备：于空肠起始端20cm处游离空肠系膜，保留起始段第一支血管。选择性保留第二、三支动脉其中1支，完成空肠离断。将空肠远端5cm处引入钉仓臂（型号60mm），并上提空肠以备吻合。（6）食管空肠吻合：术者与助手使用鸭嘴钳充分牵拉食管残端，借助钛夹引导，将直接切割吻合器的窄臂置入食管腔内。确保食管与空肠共同开口对齐于同一平面后，关闭吻合器并持续施压10s。激发吻合器完成吻合，并检查吻合口的完整性。（7）改良吻合口共同开口的加固方式：使用倒刺线全层关闭共同开口，连续缝合10~14针，随后再次以倒刺线浆肌层加固吻合口，连续缝合10~14针，缝合期间将两侧食管残端侧角荷包入内。在食管空肠吻合口上方，以4‑0薇乔线缝合1针，以减轻食管空肠吻合口张力。（8）输入襻空肠Y吻合：在食管空肠吻合口约40cm处，将输入襻空肠与已吻合的食管空肠段进行Y吻合。使用直线切割吻合器完成吻合，并以倒刺线关闭共同开口。术后不留置胃管、营养管。术后第1天经口饮水至肛门通气，无发烧和感染症状后经口服肠内营养液，术后4d行上消化道造影检查，结果无异常后恢复流质饮食并逐渐过渡至半流质饮食。（1）术中和术后情况。（2）并发症情况。（3）随访情况。采用门诊复诊或电话方式进行随访，了解患者并发症、复发、转移等情况。随访时间为术后1、3、6个月。应用SPSS 24.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示。计数资料以绝对数表示。39例患者均顺利施行全腹腔镜根治性全胃切除术，消化道重建方式均为overlap，术中均行改良关闭吻合口共同开口，无中转开腹手术，无开胸手术。患者手术时间为（210±52）min，术中出血量为（132±55）mL，淋巴结清扫数目为（23±11）枚，术后首次肛门排气时间为（3.3±0.3）d，术后首次进食流质饮食时间为（4.4±0.6）d，首次进食半流质饮食时间为（5.2±0.4）d，术后住院时间（9.5±3.1）d。39例患者术后病理学检查结果显示：肿瘤长径为（2.6±1.3）cm，病理学类型为低分化腺癌19例、中高分化腺癌17例、印戒细胞癌3例，肿瘤TNM分期为Ⅰ期26例、Ⅱ期9例、Ⅲ期4例。39例患者中，7例发生围手术期并发症，其中Clavien-Dindo Ⅱ级并发症5例，Ⅲ级并发症2例。并发症均经保守治疗后好转出院。39例患者上消化道造影检查结果均未显示吻合口漏情况，均获得术后1、3、6个月随访，随访期间无其他并发症、复发、转移、死亡情况发生。胃癌的发病率和死亡率较高，手术切除是潜在的治愈方法［8-10］。全胃切除术是治疗胃癌的有效方法，但消化道重建方式对患者术后生命质量、术后胃肠功能恢复具有重要意义［11‑20］。Overlap吻合可实现较低系膜张力，使吻合口位置适当提高，从而获得更佳吻合效果［21‑23］。但该手术方式术中需精细缝合吻合口共同开口，手术技术要求较高［24］。这限制了该手术方式在临床实践中的普及。由于肝左叶的遮挡以及食管与空肠在组织和厚度上的差异，全腹腔镜下手工缝合难度较大。肝左叶悬吊技术、腹腔镜下使用倒刺线以及3D腹腔镜技术的推广，降低了手术操作难度。传统关闭overlap吻合口共同开口方式存在以下局限性［25］：（1）传统双层倒刺线缝合未形成双缝合针距间间隔，易出现间距大，导致吻合口漏。（2）未行两侧食管残端夹角的荷包缝合，易出现食管残端夹角漏。本研究改良的关闭overlap吻合口共同开口方式具有以下特点：（1）因双侧食管残端夹角形成双耳模式，双侧残端夹角易出血，出现食管残端夹角漏。本研究行双侧食管残端夹角荷包缝合可避免该现象发生。（2）双层间距缝合针数10~14针，其连续性和双层间距可保证针距和间距均匀，避免共同开口吻合口漏发生。该方法还可减少1个吻合器钉仓，降低术中耗材使用，减少手术费用。总之，本研究改良了闭合overlap吻合口共同开口的方式，可减少吻合口并发症，且能免除术后胃管和营养管的常规留置。改良关闭overlap吻合口共同开口方式的手术操作要领：（1）倒刺线双层交叉缝合，避免吻合口漏的发生，选用长约15cm的4‑0倒刺线，从右侧食管空肠吻合口侧壁均匀缝合共同开口至左侧，缝合针数固定为10~14针。二层缝合应在第一层缝合针距之间进行。（2）双侧食管残端夹角包埋可减少残端缺血致吻合口漏的发生，缝合过程中，缝合针距≤2针，行倒刺线收紧，以防牵拉过紧致吻合口狭窄。（3）在食管空肠吻合口上方以4-0薇乔线缝合1针可解决吻合口张力过大致吻合口漏发生。综上，改良关闭overlap吻合口共同开口方式运用于全腹腔镜根治性全胃切除术中，具有良好的安全性和近期疗效。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 张万红：数据收集，文章撰写；李林杰、任一鹏、王振华：数据收集和整理；党学义、史一楠：研究指导，数据分析解释；麻宇超：研究指导，论文修改
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