来源：检验医学网
作者：陈方鸣
单位：广东省肇庆市中医院
血细胞分析仪是临床实验室最常用的外周血常规检测仪器，作为检验人员，我们不仅要能熟练操作仪器，更要掌握仪器的工作原理，才能在第一时间通过仪器的各项信息发现问题、解决问题，缩短报告审核时间，提高工作效率。
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案例经过
患者男，41岁，今年5月因呕血在我院住院治疗，完善相关检查，诊断为：“1. 乙肝肝硬化失代偿期、2. 食管胃底静脉曲张破裂出血、3. 肝左叶肝细胞癌并门脉癌栓形成IIIb期、4. 慢性乙型病毒性肝炎”，经治疗后好转出院。现因一周前，患者腹胀明显，自行服药未见明显缓解，遂至我院急诊就诊，急诊拟“肝恶性肿瘤”收入院。
入院症见：患者神清，精神疲倦，腹胀腹痛，目睛黄染，小便黄，无皮肤黄染、恶心呕吐等不适。入院后，临床马上急查一系列相关血液和尿液检验。
患者生化标本离心后呈现明显黄疸状态，结果如下：ALT 232.7U/L↑、AST 762.6U/L↑、TBIL 552.5umol/L↑、DBIL 289.2umol/L↑、IBIL 263.3umol/L↑、TBA 385.5umol/L↑、 AMM 190.6umol/L↑。
尿液分析：BIL 2+ ↑。
毫无疑问，患者的生化和尿液分析提示其为肝细胞性黄疸。同时，一并送来的血常规标本更引起了笔者的关注，该患者血常规在A品牌血细胞分析仪的结果如下：
A品牌血细胞分析仪报警提示：“白细胞异常”，且血小板直方图呈现尾部异常情况，而这种异常通常有两种可能：一是血小板聚集或大血小板的存在；二是存在大量异常红细胞，特别是小红细胞和红细胞碎片，而误计到血小板，导致血小板直方图尾部上扬。
笔者随即对此血常规标本进行外周血涂片瑞吉染色，准备镜下复核。与此同时，将该标本也放入B品牌全自动血液分析仪上进行比对分析，其结果如下：
B品牌全自动血液分析仪结果也提示血小板直方图呈现尾部异常情况，但与A品牌血细胞分析仪结果不同的是，B品牌全自动血液分析仪报警信息提示：“白细胞减少”，且白细胞总数为2.26×109/L，与A品牌白细胞总数11.33×109/L结果差异较大。对此，笔者马上用显微镜一探究竟，如下所示：
中性粒细胞（瑞氏-吉姆萨染色 10*40），红色箭头指示：
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中性粒细胞（瑞氏-吉姆萨染色 10*100），绿色箭头指示：
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大血小板（瑞氏-吉姆萨染色 10*100），橙色箭头指示：
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不同视野下血小板分布情况 （瑞氏-吉姆萨染色 10*100）：
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通过对血涂片的整体浏览观察，该患者的白细胞数量少，以中性粒细胞为主，形态未见明显异常，见少量大血小板。为计算出白细胞和血小板的估测值，根据相应镜下平均细胞数，可代入估算公式，由此进一步评估仪器计数结果的可靠性和一致性。
白细胞估算公式：WBC=一个高倍视野中WBC平均个数×2×109/L[1]。该患者血涂片符合要求，可读区域的10个高倍视野下的平均白细胞数为1.0，代入公式计算出WBC约为2.0×109/L。很显然，镜检估算结果与B品牌仪器的结果一致性更高。
血小板估算采用R值法，即血小板估测值（×109/L）=每油镜视野中血小板平均个数×R×109/L。公式中的Ｒ值又称视野因子（field factor），传统取值为20，国内专家推荐15。根据多个油镜视野算出血小板平均数约为16，代入公式算出血小板约为240×109/L。即镜检估算值大于两台仪器的血小板计数结果。
对此，为了验证黄疸对血常规结果的干扰，笔者还做了血浆置换试验。做法是将全血标本离心，3000转每分钟离心5min，缓慢吸取出上层的血浆并记录血浆量，然后将这部分血浆弃去，并用等量的生理盐水或细胞稀释液替换。这个过程需要重复几次，以确保尽可能多的去除胆红素和干扰物质，然后充分混匀后上机复检。具体做法如图所示：
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患者血常规标本进行血浆置换5次后，复检结果如下：
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由此可见，该患者标本进行血浆置换后，两台仪器的最终复检结果基本一致。两部血细胞分析仪的WBC结果与镜检估算相符。而PLT置换后变低，考虑是血浆置换时离心的因素导致PLT聚集，使计数减少。并且通过血浆置换可发现HGB、MCHC得到纠正。
所以，该患者最终的检测结果是WBC 1.96×109/L（置换后）、RBC 1.82×1012/L（置换后）、HGB 54g/L（置换后）、PLT 240×109/L（镜下计算）。并在报告单上备注“标本状态为黄疸血，已复查。”。
案例分析
在血常规检测过程中， 胆红素上升可导致血常规参数出现不同程度的变化。
胆红素主要来自于衰老的红细胞崩解，少部分来自造血过程中红细胞的过早破坏。用X线衍射分析胆红素的分子结构表明，胆红素分子内形成氢键而呈特定的卷曲结构分子中Ⅲ、Ⅳ两个吡咯环之间是单键连接。因此，在一定的空间位置，Ⅲ环上的丙酸基的羧基可与Ⅳ环、Ⅰ环上亚氨基的氢和Ⅰ环上的羰基形成氢键；Ⅳ环上的丙酸基的羧基也与Ⅱ环、Ⅲ环上亚氨基的氢和Ⅱ环上的羰基形成氢键。这6个氢键的形成使整个分子卷曲成稳定的构象。把极性基团封闭在分子内部，使胆红素显示亲脂、疏水的特性。胆红素在有氧条件下可形成稳定的胆红素自由基[2]，过量的胆红素可与细胞结合，引起细胞膜磷脂过氧化，影响细胞骨架[3]。
对于高胆红素患者，血红蛋白含量也存在异常，这可能是系统在对血红蛋白检测时，吸光度为540nm，与胆红素的吸光度范围（400-600nm）存在差异性，检测时会受到干扰，引发曲线漂移机制，从而使检测结果受到影响[4]。
因此，胆红素增高会导致WBC、HGB、MCHC出现假性升高，PLT出现假性下降的情况。
知识拓展
A品牌血细胞分析仪的白细胞计算原理主要基于电阻抗法和光散射技术。电阻抗原理（库尔特原理）即血细胞作为一种物理颗粒，在通过电场时产生电阻，从而出现脉冲波，脉冲波的数量反映了血细胞的数目；而不同体积大小的血细胞所产生的脉冲波大小也不相同，根据脉冲波的大小可以对不同的血细胞进行分类计数。
B品牌血细胞分析仪运用激光流式分析系统结合核酸荧光染色技术和电阻抗技术，检测时激光散射产生的前向散射光、侧向散射光用于探测白细胞体积大小、细胞内含物的情况，侧向荧光则反映细胞内DNA和RNA的含量，直流电阻抗法用于测量细胞体积大小，最后综合各个测量结果，得出各类白细胞的图形和数据。
案例总结
标本黄疸对血常规检验的影响是最隐匿的，因为检验人员不能在第一时间肉眼发现标本异常。对于此类异常标本的让步检验，唯有检验人员对标本自身异常因素的干扰分析，并仔细对仪器的散点图、直方图、报警信息和涂片染色镜下观察，结合临床诊断信息进行综合判断，才能避免检测中假性升高与下降，从而为临床提供准确度高的检验报告。
现如今，临床实验室均实行TAT时间管理，按照三甲医院TAT要求，急诊血常规标本从实验室接收到出具报告的时间为30min，这大大提高了对检验人员业务能力的要求。这就要求我们检验人除了要具备熟练操作仪器、结果审核、临床沟通的能力外，还要有发现和处理检验中异常情况的能力。
【参考文献】
[1] 王霄霞.外周血细胞形态学检查技术[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2010.
[2] 宋克征，沈瑛． 胆红素及检测方法研究的进展［J］． 国际检验医学 杂志，2002，24( 5) :283－284．
[3] 刘湘陶，万众华，沈莉萍，等，胆红素自由基对人红细胞膜流动性的影响[J].北京医科大学学报，1993，3(55):369-370
[4] 陈慧霞.血常规检查中胆红素对参数的影响探讨[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(85):142+144.
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《血象—外周血细胞图谱》是北京协和医院检验科张时民教授主编的第11部医学检验类专业图书，也是首部以外周血细胞形态为主题的图书；也是一本基于外周血细胞形态学检验与分析的工具书。
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