来源：数智检验医学
作者：胥小丽
单位：广西壮族自治区脑科医院检验科
外周血片显微镜下见大量浆细胞，您的第一反应是什么，多发性骨髓瘤（MM）/浆细胞性白血病 （PCL）。除此之外，可别忽视了浆细胞类白血病反应。
患者，男，28岁，因“发热、全身皮疹伴疼痛1天”于2023年06月29日10时54分急诊平车入院。患者自诉前日自觉身上发热，予口服布洛芬对症后，出现全身皮疹，伴瘙痒，随至当地诊所输液治疗，予“地塞米松”等药物对症后，症状改善，今晨出现全身肌肉及关节疼痛红肿。
查体：痛苦表情，躯体及躯干满布红色皮疹，无突出表面，全身皮肤压痛，关节压痛，肝脾无肿大，影像学未见异常。初步诊断：1.过敏性皮炎、2.关节疼痛查因。患者血常规结果如下：
图1
如图1：血常规白细胞WBC 18.31×109/L,中性粒细胞占55.9%；淋巴和单核细胞未分类（提示白细胞散点图异常），查看DIFF散点图显示淋巴细胞和单核细胞散点图区出现大量灰色散点，仪器无法计数及分类。
查看仪器报警信息提示“原始淋巴细胞/原始细胞？异型淋巴细胞？”。立即推片染色显微镜检，形态学镜检手工分类结果：见如图2分类不明细胞（浆细胞可能性大）占16%，难道是多发性骨髓瘤(MM) /浆细胞性白血病 （PCL）？
图2
白细胞总数增高，中性分叶粒细胞占21%、杆状核粒细胞占34%，晚幼粒细胞占6%，部分中性粒细胞可见中毒颗粒及空泡变性的中毒改变，淋巴细胞占17%，单核细胞占6%，仔细观察全片后，在片尾和边缘可见反应性淋巴细胞，综上有无可能是浆细胞类白血病反应呢？
查看患者其他结果凝血D-D二聚体13.33mg/L FEU，肾功能：尿素14.8mmol/L、肌162umol/L，C-反应蛋白（CRP）261.68mg/L，降钙素原(PCT)17.33ng/mL，免疫特定蛋白七项及电解质均正常。结合患者年龄、临床症状及检查结果和形态学特点不禁让人疑虑重重。立即与临床沟通，建议外送样本做M蛋白及骨髓穿刺细胞学检查。
6月30日临床医生追问病史，患者既往6月22日被“眼镜蛇”咬伤手指，当日已肌注蛇毒血清治疗，具体不详。患者拒绝相关检查，临床予抗凝、控制感染、抗过敏等治疗。7月2日复查血常规结果如下：
图3
如图3：血常规白细胞WBC 6.99×109/L处于参考区间以内，中性粒细胞占76.2%，DIFF散点图大致正常，仪器也无报警信息，推片染色镜检细胞数目及形态大致正常，与仪器检测结果一致。那我们是不是就排除了多发性骨髓瘤(MM) /浆细胞性白血病 （PCL）。回顾患者“眼镜蛇”咬伤既往史和发热、全身皮疹伴疼痛症状，难道是血清病？
该病例外周血推片染色镜检虽见大量浆细胞，但该患者是一28岁男性，而多发性骨髓瘤(MM) /浆细胞性白血病 （PCL）的发病年龄多在50-60岁之间，40岁以下少见。骨髓瘤细胞的浸润、破坏可引起肝脾肿大，骨痛，骨质疏松和病理性骨折，肾功能损害等；破坏骨髓造血组织及肾功能损害可引起贫血，以及白细胞和血小板减少，而该患者三系均正常，虽伴有全身痛是以关节及肌肉痛为主，无骨损害。
外周血片虽有浆细胞增生，但细胞形态较一致，以成熟浆细胞为主，伴有粒细胞核左移及中毒改变，且在片尾和边缘可见反应性淋巴细胞，另外患者经过四天的对症治疗即好转出院，基本排除多发性骨髓瘤(MM) /浆细胞性白血病 （PCL）。
结合该患者被眼镜蛇咬伤病史，抗蛇毒血清虽是特效解毒药物，抗蛇毒血清能特异性地结合蛇毒，使之失去毒性，达到清楚蛇毒的目的，但抗蛇毒血清对人类来说是一种异种蛋白，可引起可引起I型变态反应即急性过敏反应即III型变态反应即血清病。
一旦发病可引起皮疹瘙痒、发热、关节红肿酸痛等，严重可出现胸闷不适、头昏、呼吸困难等情况[1]。综上考虑浆细胞类白血病反应可能性大。很遗憾的是该患者未能做到M蛋白检测、骨髓穿刺细胞学等相关检查。
多发性骨髓瘤（MM）/浆细胞性白血病 （PCL）是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，其特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌过量的单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位，即M蛋白，正常多克隆浆细胞的增生和多克隆免疫球蛋白分泌受抑制，从而引起贫血、感染、出血、广泛骨质破环等一系列临床表现。
血象：绝大多数患者有不同程度的正细胞性、正常色素性贫血，血片成熟红细胞可呈“缗钱”状排列，骨髓瘤细胞可在外周血出现，当外周血浆细胞比率>20%或浆细胞绝对值≥2×109/L时，则为浆细胞白血病，这是浆细胞白血病与多发性骨髓瘤鉴别的主要依据。
骨髓象：骨髓瘤细胞占有核细胞总数15%以上，瘤细胞大小不一，一般较大，形态呈明显的多变性，多呈堆积分布。瘤细胞呈圆形、椭圆形或不规则形，细胞核长圆形，偏位，核染色质疏松，排列紊乱，可见1-2个清楚的核仁。胞质较丰富，量中等，呈灰蓝色或呈火焰状不透明，常含有少量嗜苯胺蓝（嗜天青）颗粒和空泡。过氧化物酶染色呈阴性反应。有些瘤细胞含红色粗大的嗜酸棒状包涵体（Russel小体）、大量空泡（桑葚细胞）及排列似葡萄状的浅蓝色空泡（葡萄状细胞）。也可见双核，多核，多个分叶，多型性瘤细胞。
浆细胞类白血病反应是指机体受到感染、恶性肿瘤、过敏性疾病、中毒或某些药物的毒性作用等刺激后所产生的类似白血病的血象反应，其特点为白细胞增高，外周血中的浆细胞分类计数增高，常>5%,中性粒细胞核左移，单核细胞增多，骨髓象示浆细胞系统增生活跃，但一般<20%,以成熟浆细胞为主，胞体小，偶见双核，可见少量的幼浆细胞，甚至原浆细胞。无单克隆免疫球蛋白（M蛋白）。原发病好转或解除后，类白血病反应迅速恢复，本病预后良好。
血清病是一种免疫复合物介导的III型超敏反应，由异源性抗原成分诱导宿主（人）产生抗体并形成抗原-抗体免疫复合物，由于免疫复合物不能有效清除并在组织器官中沉积可引起全身性的临床症状，典型表现为皮疹、发热、多发性关节炎或多发性肌痛，该病是一种自限性疾病，多预后良好。
多发性骨髓瘤（MM）/浆细胞性白血病 （PCL）是浆细胞恶性增殖性疾病，是吃骨头的“恶魔”；浆细胞类白血病反应是机体受刺激后所产生的一种反应，相较多发性骨髓瘤（MM）/浆细胞性白血病 （PCL）而言是微笑的“天使”。当恶魔带上了面具，天使披上了外衣，我们怎样才能避“坑”，这离不开临床信息与实验室诊断的相辅相成，综合形态学与相关的实验室检查，加强临床之间的沟通，抽丝剥茧，为临床提供可靠的实验室诊断依据，让患者得到及时的诊断和治疗。
参考文献
[1]陈旭，龚旭初。抗蝮蛇毒血清所致血清病的中西医結合治疗［J］.蛇志，2009,21(4)：301-302.
[2]临床血液学检验（第5版）人民卫生出版社
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