![]()
不想错过每条推送？
点击上方“观医界”→点击右上角“…”→点选“设为星标★”，
【摘要】目的：回顾性分析0期和I期肺腺癌的形态学特征并分型，探讨分型与不同病理类型间的关系。方法：通过对2106个经病理证实的0期和I期肺腺癌的CT表现进行分析，分为10种类型，并与病理类型进行对照。运用SPSS17.0软件进行数据分析。结果：病灶内磨玻璃成分比例与病理类型呈负相关(P=0.000，r=-0.583)。形态学分型在不同病理类型的肺腺癌中差异有统计学意义(χ2=589.821，P=0.000)。在I期浸润性肺腺癌中的不同病理亚型间，I、II、 III及VIII型的差异有统计学意义(χ2=154.462，P＜0.05)。结论：不同形态学分型的肺腺癌的病理基础可能不同，形态学分型可对肺腺癌的诊断及鉴别诊断提供帮助。【关键词】肺腺癌；形态；计算机断层扫描
肺癌的发病率和死亡率较高，其中肺腺癌是肺癌最常见的病理类型。既往对肺腺癌的影像学诊断主要是依据经验，近年来关于肺癌影像学诊断的定量、半定量研究逐渐增多，但病灶的形态学特征仍是进行术前诊断的重要依据之一。临床上常用于肺结节诊断的征象为分叶、毛刺、胸膜凹陷、边界、空泡以及病灶与支气管、血管的关系等。当肿瘤细胞明显呈浸润性生长时，病灶各个部分细胞分化程度不一、生长速度不同或病灶内部纤维组织收缩等原因，均可导致病灶表现出不同的形态学特征。术前较为准确的诊断及鉴别诊断，对手术时间和手术方式的选择十分重要。通过对0期和I期肺腺癌的术前CT影像学特征分析，对0期和I期肺腺癌进行形态学分型，并分析形态学分型与病理类型间的相关性。材料和方法
回顾性分析2012年1月至2019年12月经手术病理证实的根据TNM8th分期中0期和I期肺腺癌2106例，其中男740例，女1366例，年龄22~85岁，平均年龄57.18±11.97 岁。所有患者均于术前两周行胸部CT检查，无恶性肿瘤病史，肺内仅有单一病灶。
CT 机型为GE Light speed VCT、GE Discovery HD750。扫描范围从肺尖到肺底，两侧包括胸壁、腋窝。扫描参数为120kV，250mA，螺距为0.984。以1.25mm 为层厚及层间隔,采用高分辨率算法进行图像重建和MPR重组。肺窗(窗宽：1450~1500HU，窗位：-450~-500HU)；纵隔窗(窗宽, 350 HU; 窗位, 50 HU)，并行CPR, MRP及VR重建。
GGN 定义为肺窗显示的局限性密度增高但不掩盖经过其的支气管血管束者，根据病灶内的密度均匀与否分为纯玻璃结节(Pure Ground Glass Nodule, pGGN)和伴实性结节(Mixed Ground Glass Nodule, mGGN)。同时记录病灶的大小(病灶长径、短径及上下径的均值)、实性成分和磨玻璃成分的长径(病灶内实性/磨玻璃成分最大层面的最大径)。病灶内磨玻璃成分所占比例: ([DGGO-D])/ DGGO×100, DGGO 为病灶内磨玻璃成分的最大径, D为病灶内实性成分的最大径(实性成分测量避开血管) 。
根据0期和I 期肺腺癌的CT形态学表现，分为10种类型（图1、2）。I型(棉球型)：可为pGGN或mGGN，多为圆形或类圆形，形似棉花球状。II型(充实型)：可为纯实性结节，呈圆形或类圆形，可分叶，也可表现为边缘较高密度而中心呈略低或低密度区的pGGN或mGGN。III型(颗粒型)：多表现为mGGN，病灶内实性成分呈不连续分布，即可见斑点、颗粒状实性成分。IV型(堆聚型)：病灶形似由多个病灶堆聚而成，深分叶，呈花瓣状外观。V型(管壁型)：多表现为长、短不一的类似于管状的结节，病灶长轴多与支气管长轴方向一致。VI型(树枝型)：病灶整体或病灶的边缘呈树枝状分布，形态上多由一较粗的主干及边缘多发细小分支构成，可见长毛刺。VII型(空腔型)：结节内部可见单一的空泡或空腔，病灶可为pGGN、mGGN或纯实性结节。VIII型(蜂窝型)：病灶内部可见多发小空泡或扩张的小支气管，呈蜂窝样改变。IX型(瘢痕型)：即瘢痕癌。X型(脐凹型)：病灶位于叶间裂旁，叶间胸膜可牵拉移位向病灶侧倾斜，局部叶间胸膜可呈C字形、V字形或Y字形。
影像诊断由2名具有10年以上胸部放射资历的高级专业技术职称医师双盲法阅片(包括薄层横断面图像及重建图像)做出，有分歧者讨论后共同认定。图1 10种形态学分型的CT图像。a）I型棉球型; b）II型充实; c）III型颗粒型; d）IV型堆聚型; e）V型管壁型; f）VI型树枝型; g）VII型空腔型; h）VIII型蜂窝型; i）IIX型瘢痕型; j）X型脐凹型。
图2 10种形态学分型的示意图。a） I型棉球型; b) II型充实; c) III型颗粒型; d) IV型堆聚型; e)V型管壁型; f)VI型树枝型; g)VII型空腔型; h)VIII型蜂窝型; i) IIX型瘢痕型; j)X型脐凹型。
按照2011年的肺腺癌分类标准进行病理诊断 。本组患者的病理诊断均由2名具有高级职称的病理医师讨论后确定。 4 统计学分析
运用SPSS17.0软件进行数据分析。计数资料采用Pearsonχ2检验，期望值＜5时采用Fisher确切概率算法检验；病灶内磨玻璃成分所占比例与病理类型间用Pearson检查进行相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。 结果
病灶内磨玻璃成分所占的比例与病灶的病理类型呈明显的负相关(P=0.000，r=-0.583)。从不典型腺瘤样增生(Atypical Adenomatous Hyperplasia, AAH)、(Adenocarcinoma In Situ, AIS)到(Minimally Invasive Adenocarcinoma, MIA)、(Invasive Adenocarcinoma, IAC)，病灶内磨玻璃成分所占的比例逐渐减少。
形态学分型在不同病理类型的0期和I期肺腺癌的分布中差异有统计学意义(χ2=589.821，P=0.000)。AAH、AIS、MIA及IAC均以I型多见，但I型所占比例逐渐缩小(96.67%、88.03%、84.60%、36.62%)。AAH中有2(3.33%)例表现为IV型；AIS中16(6.84%)例表现为II型，其中7例为AIS为粘液亚型；MIA中54 (6.60%)例表现为II型，其它各种分型均可见，但较少；IAC中204(20.52%)例表现为II型，其它各种分型几乎平均分布。
在浸润性腺癌中腺泡为主型最多见(78.27%)。形态学分型在I期浸润性肺腺癌的不同病理亚型间分布的差异有统计学意义(χ2=154.462，P=0.000，表4)。腺泡为主型腺癌中以I型最为多见(38.05%)，其次为II型 (18.00%)，其它形态学类型几乎平均分布；伏壁生长为主型腺癌中也以I型最为多见(57.14%)、其次为II型 (20.52%)、III型 (14.29%)；乳头为主型腺癌中也以I型最为多见(25.00%)，其次为II型和VIII型多见(均占18.75%)；微乳头为主型腺癌中以II型多见(50.00%)，其次为III型 (33.34%)；实性为主伴粘液产生型也以II型多见(59.26%)，其次为I型 (22.22%)；粘液腺中也以II型多见(40.00%)，其次为I型 (26.67%)、VII型 (13.33%)。 讨论
病灶体积大，形态学特征较明显，尤其是同时伴有淋巴结和(或)远处转移时，术前诊断较易，本研究选取0期和I期肺腺癌，即病灶最大径≤4cm，且没有淋巴结及远处转移的早期肺腺癌进行形态学分型研究。在肿瘤发生、发展过程中不同部位肿瘤细胞的分化程度不一，生长速度不同，肿瘤内部纤维组织收缩、对周围结构的牵拉等，也是肿瘤不同形态学表现的病理基础。
I型棉球型，病理上以AAH和AIS多见，这与既往对AAH及AIS的CT表现分析一致。既往研究也表明MIA及部分IAC也可表现为磨玻璃结节，故部分病灶也可为MIA及IAC。II型充实型，肿瘤细胞或其分泌的粘液逐渐充盈肺泡腔，肿瘤刺激增生的纤维组织逐渐增多、局部肺泡结构的塌陷等，均可致病灶在CT上表现为实性或接近于实性的密度，即为充实型。III型颗粒型，不同部位肿瘤分化程度、生长速度的不一致，部分区域肿瘤发展较快，在CT图像上表现为点状的实性成分，生长较快的区域散在分布时，则表现为颗粒型。IV型堆聚型，当肿瘤累及多个肺泡或肺泡囊，颗粒状的病灶互相堆聚、凑合，即可形成簇状外观；或者相邻部位发生的肿瘤，在生长过程中逐渐接近，也可形成堆聚状的外观。V型管壁型，若肿瘤沿肺泡管或细支气管长轴方向浸润伸展，而未完全阻塞肺泡管或细支气管，则CT上表现为细小串珠状的病灶，即表现为管壁型。VI型树枝型，可能为V型的进一步发展，肿瘤进一步沿肺泡管、细支气管进展，从沿着一支肺泡管、细支气管到沿着多支管道发展，渐由管壁浅层浸润向深层结构浸润，同时病灶内纤维组织收缩、塌陷。这些均可使病灶表现为树枝状的外观。VII型空腔型，病灶内部有一个或数个空泡或小空腔。原有肺气肿基础的患者，肿瘤的形态常可表现为空腔型；无肺气肿的患者，病灶内部的空泡或空腔可能与病灶的生长有关。本研究中的空腔与空泡征的定义相仿，即为结节内局灶性小泡状的透亮影。VIII型蜂窝型，病灶内部的小空泡和扩张的支气管是形成蜂窝样表现的基础，随着肿瘤的生长，病灶内组织结构塌陷，可形成较大的空腔或薄壁空洞，病灶内纤维组织的增多，对邻近结构的牵拉作用增大，可使病灶逐渐呈现多角形、蜂窝状外观。本研究中的蜂窝型与Saito等的研究中的空泡样肺癌部分重叠。IX型瘢痕型，起源于肺部原有的瘢痕组织的肺腺癌，即瘢痕癌，瘢痕组织可继发于肺结核、支扩、肺脓肿、机化性肺炎、外伤或梗塞等。病灶虽可以较大，但也可仅在部分区域表现出肿瘤组织的浸润，而在另外的大部分区域仍为纤维组织瘢痕，病灶内局灶性的肿瘤组织浸润，可表现实性或磨玻璃影。X型脐凹型，病灶如靠近叶间胸膜，肿瘤刺激增生的纤维组织产生收缩、牵拉，邻近胸膜可增厚、粘连，形成脐样凹陷；若病灶附近原有较粗的线状或条状的纤维组织，肿瘤侵袭性不高时，其可对肿瘤产生一定的阻隔作用，致病灶表现为脐样凹陷。这与胸膜凹陷征不完全相同，胸膜凹陷征的主要病理基础是肿瘤的牵拉，而无胸膜增厚粘连的。2 10种形态学分型与不同病理类型0期和I期肺腺癌的关系本研究数据表明10种分型在不同病理类型的0期和I期肺腺癌中差异有统计学意义(P＜0.05)。虽AAH、AIS、MIA及IAC均以I型多见，但I型所占比例随着肿瘤的进展而逐渐缩小。病灶内实性成分的多少也与病灶的形态学分型存在一定的关系，pGGN无实性成分，故多表现为棉球型。本组仅2例pGGN(3.33%)表现为IV型堆聚型，这可能是由于病变沿着肺泡壁生长，累及多个肺泡、相互贴近，而表现为IV型。AIS和AAH均为浸润前病变，AIS可分为非粘液亚型和粘液亚型，本研究中16例AIS表现为充实型，其中7例(7/206)例粘液亚型的AIS均表现为充实型，病理上粘液亚型可分泌粘液充盈肺泡腔，致其在CT上密度增高而表现为实性。病理上主要根据病灶浸润范围不同区分MIA和IAC，但对于除伏壁型以外的组织学亚型或与侵袭性肿瘤细胞关联的肌成纤维细胞基质，也定义为浸润。所以IAC也可表现为pGGN或mGGN，即也可为I型。本组数据显示，MIA以I型多见(84.60%)，MIA中54 (6.60%)例表现为II型；IAC中364例(36.62%)表现为I型，204(20.52%)例表现为II型。两者有较为一致的形态学表现，这也与两者同属于浸润性病变相符合。本组I 期浸润性肺腺癌以腺泡为主型最多见(78.27%)，其可表现为各种不同的形态学分型，这可能也与此型的样本量较大有关。研究表明浸润性腺癌中，微乳头为主型腺癌及实性为主伴粘液产生型预后较差。本组数据表明微乳头为主型腺癌、实性为主型腺癌及粘液腺癌中均以II型充实型多见，而腺泡为主型腺癌、伏壁生长为主型腺癌及乳头为主型腺癌以I型棉球型多见。这也说明形态学分型与浸润性腺癌的病理亚型间可能有一定的关系。根据肺腺癌的诊断标准，对浸润性腺癌的各种亚型，应以5%增量的方式记录各种组织学类型所占的百分比，本研究仅列出了浸润性腺癌中所占百分比最高的病理亚型，这也有一定不足，对于浸润性腺癌中不同病理亚型与形态学十型的研究，将在今后的工作中进一步细化、总结。对于肺腺癌的分型，部分分型特征明显如I型、III型、VII型，而部分较相似，如VI型和IX型，这时可以结合既往的资料进行综合判断。另外，肺腺癌与这10种形态学分型并非一一对应的关系，虽然部分分型相互排斥如I型和III型；而部分分型可同时存在，如X型和VII型，若脐凹型表现较明显，则在本研究中归为X型。本研究通过对0期和I期肺腺癌形态学进行分析，将其分为10种类型，这10种分型有其各自的特点，可以反应肺腺癌不同的生长方式、特点，有一定的病理基础。通过对肺腺癌形态学10种分型的分析研究，可以更好掌握肺腺癌的形态学特点，提高术前影像对肺腺癌诊断及鉴别诊断的准确率。
内容来源：“放射学实践”公众号
温馨提示：由于微信修改了推送规则，需读者经常点“在看”“点赞”，否则会逐渐收不到推文！请将“观医界”设为星标或每次看完后点击一下页面下端的“在看”“点赞”，谢谢！
