俯卧位通气（Prone Positioning）
学术
2024-12-20 13:40
山东
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急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内外多种因素(如肺炎、脓毒症、严重创伤、吸入)引起的一种复杂的临床疾病。在这些损伤因素的作用下，肺部和全身炎症反应失控，导致肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞发生改变、毛细血管通透性增加，从而使大量液体渗出至肺泡和肺泡间质内发生肺水肿。机械通气是ARDS重要治疗手段之一，目前得到一致认可的机械通气手段包括肺保护性通气(小潮气量、高呼气末正压)、肺复张及俯卧位通气。
ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放。同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善。俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更"均一"，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。
中/重度ARDS顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数≤150 mmHg时应积极行俯卧位通气。①血流动力学：生命体征相对平稳，可耐受俯卧位通气。②镇静状态：机械通气患者俯卧位通气时建议深镇静，Richmond躁动-镇静评分（RASS）-4至-5分。③人工气道：确认气管插管或气管切开管位置，清理气道及口鼻腔分泌物。④胃肠道：俯卧位通气前2 h暂停肠内营养的供给，操作前回抽胃内容物，避免过多胃残余量致反流误吸；危重型重度ARDS患者早期置入鼻空肠管。⑤其他：检查各导管在位通畅，并确认可否暂时夹闭；检查局部敷料是否需要更换；检查易受压部位皮肤状况。翻身单（可承担患者重量且大小合适的单子)、方形与椭圆形泡沫辅料数张、头枕（软枕或马蹄形枕头)、2~3个圆柱形枕头、硅胶软枕数个。①确定俯卧位通气翻转方向：根据仪器设备连接及患者体位反转的方便性，决定俯卧位的操作是由患者左向右或右向左进行翻转；②将电极片移至肩臂部，整理监护仪各连接导线，并留出足够长度便于翻转；③夹闭非紧急管路（如尿管、胃管等），妥善固定各导管，防止滑脱，整理各管路方向与身体纵轴方向一致，并留出足够长度便于翻转;④在患者面部颧骨处、双肩部、胸前区、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突俯卧位易受压处垫上泡沫型减压敷料或硅胶软枕。常见俯卧位通气翻转方式主要有三人法、翻身床、五人法和信封法。考虑到俯卧位通气治疗时的安全性与方便性，推荐使用信封法对ARDS患者行俯卧位通气治疗，现详细介绍（图1）。第一人：位于床头，负责呼吸机管路的妥善固定、头部的安置及发出口令；第二人：位于左侧床头，负责监护仪导联线、左侧上身导管的安置；第三人：位于左侧床尾，负责导尿管及左侧下半身各类导管的安置；第四人：位于右侧床头，负责该侧静脉置管及右侧上半身各类导管的安置；第五人：位于右侧床尾，负责右侧下半身各类导管的安置。患者生命体征由位于监护仪对侧的医护人员查看。如患者行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，人力条件允许，建议增加第六人专门负责确认ECMO管道是否在位、通畅，并监测ECMO机器运转情况。俯卧位后应注意保持人工气道及血管通路的通畅，避免胸腹部受压，同时应注意保护易受压部位，避免压疮发生：①将60 cm×90 cm护理垫分别置于患者胸前及会阴部，吸水面朝向患者皮肤；②将2个圆柱形枕分别置于患者胸部及髂嵴处护理垫上，男性患者注意避开生殖器部位；③将翻身单覆盖在圆柱形枕头上，患者双手置于两侧紧贴身体；④由位于头侧的第一人固定住患者的人工气道及呼吸机管路，其余4人将患者身上、身下两层翻身单边缘对齐，将其同时向上卷翻身单至最紧，固定住患者其他导管；⑤由第一人发出口令，并与其他四人同时将患者托起，先移向病床一侧；⑥确认患者及管道安全后，听第一人口令同时将患者翻转为90°侧卧位，然后5人同时将患者（由左向右或右向左）行180°翻转至俯卧位；⑦将患者头偏一侧，头下垫护理垫与减压枕，留出足够高度，确保人工气道通畅，便于吸痰操作；特殊情况如：颈部强直的患者应给予一定的镇静镇痛，气管切开的患者需保障颈部悬空，留有操作空间；⑧确认圆柱形枕位置恰当；整理确认各导管是否在位通畅、导线固定，摆放肢体于功能位（图2)。③先由第一人明确人员分工及职责，各自妥善固定好所负责的管路，由第一人发出口令，其余人员同时将患者托起，先移向病床一侧，然后将患者转为侧卧位，撤除患者身上的敷料及软枕，整理好病床，将患者摆放至需要的体位；⑥清洁颜面部，更换气管插管固定胶布，进行口腔护理。目前俯卧位通气持续时间尚有争议，建议不小于12 h，但当出现明显并发症时（如恶性心律失常或严重血流动力学不稳定时）需考虑随时终止俯卧位通气。参考文献：
Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, Malhotra A.Treatmentof ARDS With Prone Positioning. Chest. 2017Jan;151(1):215-224.Mitchell DA, Seckel MA.AcuteRespiratory Distress Syndrome and Prone Positioning. AACN Adv Crit Care. 2018 Winter;29(4):415-425. 中华医学会重症医学分会重症呼吸学组. 急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程[J]. 中华内科杂志 2020.59(10), 781-787.
来源：全景看重症、急重症世界
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