ESC热评 | 华伟教授：同步左心室起搏可改善心脏再同步化治疗结果——来自Adapt Response trial
健康
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2024-09-05 20:16
北京
长久以来，对于射血分数降低心衰合并QRS时限增宽的患者，心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）已经证实可改善心脏功能和远期临床结局。许多接受CRT治疗的患者具有完全性左束支传导阻滞而保留正常的右室传导，因此对这部分患者行右室起搏并非必要，甚至可能引发心室起搏不同步。为解决这一问题并提高CRT治疗反应性，一种新型的adaptive CRT算法基于每分钟测量得到患者心率和自身房室（AV）传导间期数据，鼓励当存在自身右室激动时同步起搏左室并与之融合，以达到最小化右室起搏。当心率大于100次/分，或自身AV间期大于220 ms时，可转化为适应性双室起搏。
近日，在2024年欧洲心脏病学年会（ESC 2024）上Late Breaking trial中由来自加拿大渥太华大学心脏中心的David Birnie教授公布了一项Adapt Response试验的亚组分析结果。Adapt Response试验是一项前瞻性、多中心的单盲随机对照实验，在全球27个国家的227个中心开展，旨在探究adaptive CRT算法较传统CRT治疗是否更能使患者长期获益。该研究也是迄今为止样本量最大的CRT临床试验，共纳入3617名CRT IA类适应证且房室传导正常的患者，中位随访时间长达59个月。本次ESC 2024公布的亚组分析结果进一步证实了AdaptResponse试验中CRT植入后6个月内的同步左室起搏（synchronized LV pacing, sLVP）比例与日后全因死亡与心衰恶化事件的关联。在调整了全心室起搏比例及其他基线特征影响后，研究者发现单纯左心室起搏（sLVP）比例与adaptive CRT获益程度具有正相关关系，且接受adaptive CRT后6个月内sLVP比例大于55.0%的患者较传统CRT治疗降低了18%的复合终点发生。sLVP比例大于93.2%的患者是从中获益最显著的人群，能进一步降低27%的复合终点发生。这一结论提示需要尽可能筛选预期高sLVP比例的完全性左束支传导阻滞患者植入具有adaptive CRT算法功能的设备。除此之外，adaptive CRT的AV间期界值设置也在临床试验进行的过程中得到调整，从最初计划的200 ms延长至后期的220 ms。这一调整有利于进一步鼓励自身心室率下传，使中位sLVP比例从85.7%提升至90.6%。与此同时，设置AV间期界值为220 ms较200 ms能更大程度降低主要结局发生风险。因此，可以认为对于开启adaptive算法的CRT患者，将AV间期界值设置220 ms是合理的。与此同时，植入后6个月的随访很有必要，此时评估sLVP比例可并帮助医生进行临床决策及预后判断，是否需要继续开启adaptive CRT算法，或调整参数设置以提高sLVP比例。AdaptResponse的主要研究结果前期已发表于柳叶刀杂志，提示adaptive CRT相较于传统CRT并未显著降低全因死亡与心衰恶化的复合终点。尽管如此，研究者从事后分析中得到令人鼓舞的信息：（1）sLVP比例大于85%的患者能明确从adaptive CRT中获益；（2）adaptive CRT能显著降低电池电量耗竭的发生；（3）全队列年死亡率仅为3.2%，这一数据低于既往所有射血分数降低心衰临床试验。本次子分析进一步提示优化adaptive算法以提高sLVP比例十分必要。除此之外仍需关注还有哪些因素会影响sLVP比例。大会讲者提到女性和较短的PR间期似乎与高sLVP比例相关。同时，研究结果未公布同步左室起搏和双室起搏状态下的起搏QRS时限是否存在差异，以及这种差异是否也会影响adaptive CRT的治疗反应性和长期预后。总体而言，AdaptResponse试验证实了adaptive CRT算法的长期有效性，尤其在房室传导正常，预期同步左室起搏比例高的完全性左束支患者中能较传统CRT明显改善预后。未来研究期待能在这一大样本人群中挖掘潜在的混杂因素，以精准筛选适合adaptive CRT的患者及优化其程控随访。
中国医学科学院阜外心血管病医院心内科心律失常诊治中心，教授，中国协和医科大学医学博士，博士生导师，政府特殊津贴专家。曾赴澳大利亚墨尔本皇家医院心内科深造三年，进行临床心脏起搏与电生理专科训练。还曾在美国Mayo Clinic 心脏中心等参观学习。现任中华医学会心电生理与起搏分会现任主任委员，心力衰竭器械治疗专家委员会主任委员。卫生部心血管介入技术管理专家组成员，卫生部高级职称评审委员会委员。此外担任亚太心律学会（APHRS）学术委员会主席，美国心律学会资深会员（Fellow of HRS），欧洲心脏病学会资深会员（Fellow of ESC）等。
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