苏州市吴江区 | 盛泽镇吴江创丰喷水织造厂“6.15”一般机械伤害事故的调查报告 ！
2020年6月15日2时40分左右，在位于吴江区盛泽镇坛丘双熟村吴江创丰喷水织造厂生产车间，并轴工赵胜军在操作2号并轴机过程中，不慎被并轴机经轴卷入，当场死亡。
接报后，苏州市吴江区应急管理局、区公安局、吴江高新区（盛泽镇）相关领导赶赴现场组织应急救援和调查处置工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，苏州市吴江区人民政府决定由吴江区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安局、区总工会、吴江高新区（盛泽镇）人民政府组成吴江区盛泽镇吴江创丰喷水织造厂“6.15”一般机械伤害事故调查组，由区应急管理局局长沈春荣担任组长，同时邀请区人民检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
事故发生单位基本情况：吴江创丰喷水织造厂，统一社会信用代码：913205097487******(1/1)，类型：个人独资企业，住所：盛泽镇坛丘双熟村3组，投资人：徐金法，经营范围：织造加工销售：纺织品；销售：针纺织品、化学纤维、服装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
二、事故发生经过和救援情况
2020年6月15日2时40分左右，在吴江区盛泽镇坛丘双熟村吴江创丰喷水织造厂生产车间，2号并轴机经轴在慢速运转（未寸动）时，并轴工赵胜军戴手套将伸缩扣摇开、交叉丝分开，手臂及上半身不慎被经轴卷入，当场死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失：约203万元。
死者：赵胜军，男，43岁，身份证号码:413026***********3，户籍：河南省固始县张老埠乡。
四、当地监管部门履职情况
吴江高新区（盛泽镇）安监所于2020年5月7日对吴江创丰喷水织造厂进行安全巡查，出具巡查记录，发现该企业存在车间空气开关缺少盖板等6项问题，并与该企业签订了《2020年盛泽镇安全生产目标管理责任书》，向该企业发放了《盛泽镇安全生产“六防”工作告知书》、《盛泽镇生产经营单位落实主体责任告知书》、《特种设备使用单位及其作业人员安全责任告知书》、《关于做好委外作业等安全告知承诺的通知》（盛镇安〔2020〕26号）等相关文件。吴江高新区（盛泽镇）安监所于2020年6月3日对巡查发现的问题进行复查，均已整改完成。
事故发生后，吴江高新区（盛泽镇）安监所第一时间赶赴现场协助吴江区应急管理局调查事故原因，协助司法所做好事故的善后工作。
五、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
赵胜军安全意识淡薄，违规戴手套在2号并轴机进行分丝操作且长时间连续工作，上身不慎被并轴机经轴卷入，当场死亡。
（二）间接原因
1.吴江创丰喷水织造厂未认真落实安全生产主体责任，并轴机安全操作规程制定不合理，未明确并轴机开机前准备和开机时的操作规范;对从业人员安全生产教育和培训流于形式，未按照规定对从业人员进行安全教育和培训；安全隐患排查制度落实不到位，隐患排查流于形式，未如实记录事故隐患排查治理情况；工时制度落实不到位，工作安排不合理，死者赵胜军班组事发前24小时内已工作近15小时。
2.吴江创丰喷水织造厂主要负责人徐金法未严格履行安全生产管理职责，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；工作安排不合理，在白、夜班进行倒班的24小时内有一班组工作时间长达18小时。
3.吴江创丰喷水织造厂安全生产管理人员袁丽华负责公司的安全管理工作，未认真履行安全生产管理人员职责，未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查生产安全事故隐患。
(三)事故性质
经事故调查组调查认定，吴江区盛泽镇吴江创丰喷水织造厂“6.15”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任人员和责任单位的处理建议
1.赵胜军安全意识淡薄，违规戴手套在2号并轴机进行分丝操作且长时间连续工作，上身不慎被并轴机经轴卷入，当场死亡。对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免于追究责任。
2.吴江创丰喷水织造厂未认真落实安全生产主体责任，并轴机安全操作规程制定不合理，未明确并轴机开机前准备和开机时的操作规范;对从业人员安全生产教育和培训流于形式，未按照规定对从业人员进行安全教育和培训；安全隐患排查制度落实不到位，未如实记录事故隐患排查治理情况；工时制度落实不到位，工作安排不合理，死者赵胜军班组事发前24小时内已工作近15小时，对事故发生负有责任，建议苏州市吴江区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定对吴江创丰喷水织造厂进行行政处罚。
3.吴江创丰喷水织造厂主要负责人徐金法未严格履行安全生产管理职责，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；工作安排不合理，在白、夜班进行倒班的24小时内有一班组工作时间长达18小时，对事故发生负有责任，建议苏州市吴江区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定对徐金法进行行政处罚。
4.吴江创丰喷水织造厂安全生产管理人员袁丽华负责公司的安全管理工作，未认真履行安全生产管理人员职责，未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议吴江创丰喷水织造厂对袁丽华进行内部处理，并将处理结果报苏州市吴江区应急管理局。
七、事故防范和整改措施
针对事故暴露出来的问题，为认真吸取事故教训，防止类似事故的再次发生，提出如下整改建议：
1.吴江创丰喷水织造厂要严格落实安全生产主体责任，健全安全生产责任制，层层压实安全生产责任，进一步梳理并完善岗位安全操作规程；要加强安全生产管理，特别是要加强对员工安全生产教育、培训的组织和落实，对所有员工重新开展厂、车间（工段、区、队）、班组三级安全培训教育，教育并督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，提高员工的安全意识和自我防护能力；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，增强隐患排查的针对性，采取技术、管理等措施，及时发现并消除事故隐患。
2.吴江创丰喷水织造厂要深刻吸取事故教训，根据岗位特点合理安排，尤其是较大危险岗位，要安排两人以上配合作业，确保应急处置快速到位；要统筹安排好工作时间，保证从业人员有足够的精力开展生产作业，同时要加大对生产作业区域的巡查力度，对“三违”现象要坚决予以制止。
3.吴江高新区（盛泽镇）要深刻吸取事故教训，切实加大对同类型企业的监管力度，尤其是使用类似设备的企业；要持续做好事故预防工作，督促事故单位加强从业人员的安全生产教育培训和隐患排查工作；同时要加强辖区内“六防”工作力度，系统梳理纺织行业高风险工作岗位，创新监管模式和方法，确保辖区生产安全形势得到根本好转。
吴江区盛泽镇吴江创丰喷水织造厂
“6.15”一般机械伤害事故调查组
2020年7月17日
