苏州市昆山开发区 | 昆山泓毅杰包装制品有限公司“5·7”一般机械伤害事故调查报告！

    2024年5月7日13时21分许，位于昆山开发区大通路8号的昆山泓毅杰包装制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名员工死亡。

    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府委托昆山市应急管理局成立了昆山开发区昆山泓毅杰包装制品有限公司“5·7”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，开发区安环局局长、市应急管理综合行政执法大队大队长任副组长，组员为市公安局、市应急管理局、市总工会、开发区安环局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。经事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
    一、事故基本情况
    （一）企业基本情况
    1.涉事企业：昆山泓毅杰包装制品有限公司是一家有限责任公司，住所：江苏省昆山开发区大通路8号2幢1号厂房，法定代表人：方某某1，成立时间：2018年04月04日。经营范围：一般项目：塑料包装箱及容器制造； 包装材料及制品销售；塑料制品制造；塑料制品销售；电子专用材料制造；电子专用材料销售；汽车零部件及配件制造；汽车零配件零售；合成材料销售；机械零件、零部件销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
    2.厂房出租方：苏州南源新材料有限公司是一家有限责任公司，住所：江苏省昆山开发区蓬朗大通路北侧、瓦浦河路西侧，法定代表人：余某某，成立日期2006年04月17日。经营范围：羊绒衫、羊毛衫制造、加工；五金加工；服装、针织品批发、零售；钢弹簧浮置板生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：非居住房地产租赁；机械设备租赁；土地使用权租赁；物业管理；普通货物仓储服务；环保咨询服务；安全咨询服务；咨询策划服务等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
    该出租园区共有2幢建筑，承租企业8家，签订租赁合同和安全协议书。
    （二）事故现场勘查情况
    1.事故发生位置为昆山泓毅杰包装制品有限公司厂房内4号吸塑机区域。
    2.事发现场张贴《薄片吸塑机安全操作规程》要求：机器运行生产产品时，不可伸手去拿模具上面的异物或擦拭异物，要停止机器后方可进行操作处理；手不能伸入闸刀内部，进行送产品或拿产品，如果产品没有放置在闸刀内进行切割，要等机器作业完成后，方可下张产品进行调整操作。  
    （三）企业安全管理情况
    1.昆山泓毅杰包装制品有限公司成立于 2018年04月，企业现有9人，未开展标准化创建工作；该企业安全管理混乱，日常管理由法定代表人方某某1和安全员方某某2负责，但两人均未严格履行安全管理职责; 企业于2023年3月委托第三方服务机构制定了安全生产相关管理制度及岗位操作规程，但未能严格落实,巡查不到位。
    2.苏州南源新材料有限公司作为群租园区出租方，设有安全管理机构，配备了专职安全管理人员，制定了主要负责人和安全员的工作职责，也组织开展了群租厂房的安全会议、隐患排查和教育培训工作，但隐患排查记录流于形式，安全会议记录存在弄虚作假现象。
    （四）死因鉴定情况
    2024年5月7日，昆山市公安局蓬朗派出所委托昆山市公安局物证鉴定室对死者方某某3进行尸表检查。2024年5月11日，昆山市公安局物证鉴定室出具了法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见为：方某某3符合颅脑损伤死亡。
    2024年5月8日，昆山市公安局蓬朗派出所委托苏州大学司法鉴定中心对死者方某某3进行血液检测。2024年5月10日，苏州大学司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：方某某3血液中未检出巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷类杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂及乙醇等。
    二、事故经过及应急处置情况
    2024年5月7日，昆山泓毅杰包装制品有限公司正常生产，安全员方某某2进行了当天生产任务分工；方某某3（死者）事发当天负责4号吸塑机机台的操作，主要任务是：通过设备上的操作面板启动吸塑机电源，电炉预热，把要生产的模具装上去，设定程序，手动上片（上料区把塑料片材放到加热区），加热到一定时间，设备自动将产品移动到模具拉片区，再到成型区，再脱模，自动裁断，包装装箱（人工）；事发当天13时20分许，方某某3（死者）在正常生产过程中，操作吸塑机时，把头伸到设备合模区域内观察，导致头部被挤压后直接倒地。
    事故发生后，同车间员工方某某4发现此情况后，立即向公司法人方某某1进行了汇报并一同赶到事故现场，安全员方某某2听到呼喊后赶到现场并拨打了“120”，同时展开心肺复苏救治工作，“120”到达事故现场后诊断，当场宣布方某某3死亡。
    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
    （一）事故中死亡人员情况
    方某某3，男，1992年7月出生，湖南平江县人，身份证号码：430626XXXXXXXXXXXX。
    （二）直接经济损失
    该起事故造成直接经济损失为10万元（包含死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等，不包括社保及职工团体保险）。
    四、事故原因分析和事故性质认定
    （一）直接原因
    方某某3安全意识淡薄，违反操作规程，在吸塑机器正常运行中，违规将头部伸入机床合模区域内部，造成自己头部被机器夹伤，导致死亡。
    （二）间接原因

    1.昆山泓毅杰包装制品有限公司，未全面落实安全生产主体责任，未有效开展风险分级辨识管控和隐患排查治理工作，未有效教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全检查工作流于形式，未能及时发现并消除事故隐患。
    2.昆山泓毅杰包装制品有限公司法定代表人方某某1，未全面履行安全生产管理职责，未有效组织安全风险辨识管控和隐患排查治理工作，安全检查工作流于形式。
    3.昆山泓毅杰包装制品有限公司安全员方某某2，作为事发当日工作安排者，未全面履行安全生产管理职责，隐患排查不全面，未能制止和纠正员工违反操作规程的行为。
    4.苏州南源新材料有限公司，作为出租园区企业未全面履行安全生产管理职责，对承租企业安全检查流于形式，未有效落实安全生产统一协调管理职责。
    （三）事故性质
    事故调查组经调查认定，昆山开发区昆山泓毅杰包装制品有限公司“5·7”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
    五、监管履职情况
    该企业未纳入市应急管理局年度检查计划，2024年该企业由昆山开发区安环局蓬北网格办监管巡查。
    2023年至事故发生时，昆山开发区安环局网格科网格员完成安全检查7次，检查发现缺少灭火器点检记录、货物堵塞消防通道、缺少注塑机点检记录等12条隐患，均完成闭环整改。
    2024年度昆山开发区安环局对该企业开展了安全风险报告专项核查和组织该企业参加了一键警报疏散装置安装使用推进会。
    六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
    1.方某某3，安全意识淡薄，违反操作规程，在吸塑机器正常运行中，违规将头部伸入机床合模区域内部，造成自己头部被机器夹伤，导致死亡。鉴于方某某3已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。
    2.昆山泓毅杰包装制品有限公司，未全面落实安全生产主体责任，未有效开展风险分级辨识管控和隐患排查治理工作，未有效教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全检查工作流于形式，未能及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。昆山泓毅杰包装制品有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条等规定，建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对昆山泓毅杰包装制品有限公司进行行政处罚。
    3.方某某1，昆山泓毅杰包装制品有限公司法定代表人，未全面履行安全生产管理职责，未有效组织安全风险辨识管控和隐患排查治理工作，安全检查工作流于形式，对事故发生负有责任。方某某1违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条相关规定，建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对方某某1进行行政处罚。
    4.方某某2，昆山泓毅杰包装制品有限公司安全员，作为事发当日工作安排者，未全面履行安全生产管理职责，隐患排查不全面，未能制止和纠正员工违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。建议昆山泓毅杰包装制品有限公司对方某某2进行处理，并将处理结果报昆山市应急管理局。
    5.苏州南源新材料有限公司，作为出租园区企业未全面履行安全生产管理职责，对承租企业安全检查流于形式，未有效落实安全生产统一协调管理职责，对事故发生负有责任。苏州南源新材料有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条相关规定，建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对苏州南源新材料有限公司进行行政处罚。
    七、事故整改和防范措施建议
    1.严格落实企业生产安全主体责任。昆山泓毅杰包装制品有限公司和苏州南源新材料有限公司要牢固树立安全生产红线意识，进一步强化各自企业的安全主体责任，切实履行安全管理职责；昆山泓毅杰包装制品有限公司要配强安全管理人员，明确对应职责，强化对作业现场不确定因素分析和检查，提高预控能力，要制定安全保护设施的点检表，并要求作业人员每班开机前进行安全保护设施点检，确保处于有效运行状态，防止类似事故再发；苏州南源新材料有限公司要强化安全管理人员履职能力，如实记录安全会议、培训及演练内容和强化安全检查工作的针对性和有效性。
    2.全面加强作业人员的安全教育。昆山泓毅杰包装制品有限公司要进一步强化员工的安全意识，提高对潜在隐患风险的认识；要按规开展教育培训工作，加大对安全法规和各岗位操作规程等内容的考核；要认真分析各工作岗位的隐患风险，加强检查巡查频次以及细化检查重点内容，并积极开展应急演练，从而强化员工的安全意识和应急处置能力；同时要确保安全联锁装置有效运行。
    3.认真做好事故警示教育及监管工作。昆山开发区安环局要强化自身的监管能力，强化网格员的履职水平，强化对企业主要负责人持证情况的核查，强化网格员对群租厂房安全管理如实记录情况的核查，要督促群租园区切实履行出租方管理职责；同时要将此次事故通报给辖区各工贸企业、各群租园区，全面开展事故警示教育工作，要督促各单位严格落实企业主体责任，从严开展操作规程的制定、培训和考核工作，举一反三，自省自警，防止类似事故再发。

昆山开发区昆山泓毅杰包装制品有限公司

  “5·7”一般机械伤害事故调查组

  2024年7月24日