苏州市吴江区 | 吴江市太浦电器有限公司“8.7”触电
一般生产安全事故报告！
2023年8月7日7时10分左右，吴江市太浦电器有限公司工人在舟山长宏国际船舶修造有限公司1号船台CHB2024集装箱船作业时，发生一起触电事故, 造成1名工人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，2023年8月7日定海区人民政府依法成立了由区应急局牵头，区公安分局、区总工会、区经信局，并邀请区监委、区检察院派员参加的事故联合调查组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）吴江市太浦电器有限公司成立于2004年09月30日，地址：苏州市吴江区平望镇富平路*号，法定代表人：吴某某，注册资本捌拾伍万元整。公司类型为有限责任公司，经营范围为：机械、电器设备制造、安装调试、维护保养及工程施工（涉及资质的凭资质经营）。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）舟山长宏国际船舶修造有限公司成立于2009年10月12日，地址：浙江省舟山市定海区工业园区创园大道*号，法定代表人李某某，注册资本柒亿叁仟玖佰万元。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为：海洋工程装备制造、修理；船舶配件制造、销售；钢结构工程施工；钢结构制造、修理安装；机械设备制造、修理；船舶工程的技术开发、设计、咨询服务等。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位：吴江市太浦电器有限公司。
（二）事故发生地点：舟山长宏国际船舶修造有限公司1号船台CHB2024集装箱船右舷配电箱临时放置平台。
（三）事故发生时间：2023年8月7日7时10分左右。
（四）事故伤亡情况：死亡一人。死者：刘某，男，汉族，现年20岁。家庭住址：安徽省阜阳市颍州区西湖镇迎水村王庄*号，身份证号：341*************14。直接经济损失共计人民币156万元。
（五）事故类别：触电。
三、事故相关单位合同签订、实施情况
2021年11月份，舟山长宏国际船舶修造有限公司与尤特碧航运公司签订《5300TEU集装箱船建船合同》，根据尤特碧航运公司提供的图纸要求建造5300TEU集装箱，船编号为CHB2024,挂利比里亚旗，交船日期为2024年5月31日，造船总价约为6500万美元。
2023年2月份，舟山长宏国际船舶修造有限公司（以下简称长宏公司）与吴江市太浦电器有限公司（以下简称太浦公司）签订《5300TEU集装箱船焊接预加热、保温合同》，由太浦公司根据长宏公司安排承包其公司CHB2023、CHB2024、CHB2025、CHB2026，5300TEU集装箱共4条单船的焊接预加热、保温工程等,单船含税总价人民币453440元，合同约定的履行完毕后终止。
四、事故发生经过、救援和报告情况
（一）事故发生经过、救援情况
2023年5月份，利比里亚籍5300TEU“CHB2024”集装箱船，在长宏公司1号船台，进行分段搭载建造。
同年8月6日18时左右，长宏公司外协单位舟山鑫港船舶服务公司检验员金某某电话联系太浦公司现场负责人李某某，让他明天安排工人到“CHB2024”船舱口围厚板加热作业。8月7日早上6时20分左右，李某某在太浦公司办公室对工人进行口头班前安全交底后，其安排刘某某和刘某到“CHB2024”船舱口围厚板加热作业。安排好工作后，刘某某和刘某拿好工具，到“CHB2024”船甲板查看舱口围加热作业和温度控制箱（加热器）电缆线后，一起将绕在温度控制箱电缆线解开。刘某拿着电缆头端线拉往船艉临时平台配电箱，刘某某则在温度控箱临时平台上给刘猛送电缆线，刘某将电缆头端线拉到临时平台配电箱旁，告知刘某某电缆线已经拉到配电箱。刘某某走下平台去船甲板上架空电缆线。7时左右，刘某某将电缆线架空至甲板登船梯时，看见刘某头朝船艉躺在配电箱临时平台上，见状刘某某马上跑过去查看，发现刘某还有微弱的呼吸，身边有一顶黄色的安全帽，配电箱门敞开。刘某某感觉刘某触电了，边对其进行施救，边打电话告知公司负责人李某某工人触电了，其他外协单位的工人见状拨打了120急救电话。过了一会，李某某和闻讯赶到的救援队人员一起将刘某抬到船台，120急救车到现场，将刘某送往东部战区（413）医院进行抢救，后经医生抢救无效被宣告死亡。
（二）事故报告情况
2023年8月7日8时50分左右，定海区应急局接到定海工业园区综合安全管理中心的电话，称长宏公司发生了一起一人触电事故，后当事人刘某经医生抢救无效被宣告死亡。接到报告后，定海区应急管理局执法人员于8月7日9时赶往事故现场并固定相关证据。同日，定海区应急管理局牵头成立事故联合调查组，于14时30分赶往事故现场，对现场进行了勘验，并对事故有关人员进行了调查。
五、现场勘察
事故现场位于舟山长宏国际船舶修造有限公司1号船台CHB2024集装箱船右舷配电箱临时放置平台。1号船台为18万吨级水平船台，长约600.00米，宽约50.00米，南北走向，北侧临海，该船台上有2艘在建的集装箱船，由南向北依次编号为CHB2023船和CHB2024船。CHB2024船是一艘利比里亚籍5300标箱集装箱船，船艏向北艉朝南，满载排水63000吨，船舶主尺度总长为237.80米，型宽38.80米，型深21.80米。事故平台位于该船右舷登船梯船艉侧第一个平台，该平台长约3.48米，宽约1.50米，栏杆高约1.10米，平台底部周边焊有0.10米高围板，下部由3根角钢等距离制作的斜向支撑焊接形成。该平台与船舷甲板走道呈水平状，由平台扣件螺丝固定在船舷侧板上，四周围有警戒线。该平台紧靠外侧栏杆放置1台移动式不锈钢GXL配电箱，距离配电箱一米处护栏上固定有气苞、气管等。配电箱尺寸为0.73米*0.36米*0.11米，箱门呈开启状态，箱门上喷有有总装部“有电危险”以及380v警示标志，箱体内装有630A塑壳开关（断路器）、250A空气开关、32A空气开关、32A漏电保护开关和零线、地线排。该配电箱内630A塑壳开关（断路器）为“断开”状态，进线4芯电缆（ABC+N）均正常接线，出线4芯电缆线事故发生前已完成C相线接线，该出线4芯电缆线供电船艏相邻平台上的一台吴江龙和机电制造有限公司制造的温度控制箱。温度控制箱上4芯电缆（ABC+N）均正常接线。该630A塑壳开关进线4芯电缆由1号船台管线沟槽上，编号为3-19配电箱内630A塑壳开关（断路器）通过4芯电缆（ABC+N）供电。该3-19配电箱内630A塑壳开关出线电缆ABC已接线，但其零线（N）未接入零线汇流排，该配电箱630A塑壳开关（断路器）为“合闸”状态；箱门“关闭”状态，锁扣上挂有严禁合闸警示牌。
六、事故技术分析及结论
8月7日，事故联合调查组邀请电力专家曹某某对长宏公司1号船台事故现场进行勘查、分析：CHB2024集装箱船甲板配电箱中630A开关上桩头带电，死者刘某在此开关接线，现场没有验电笔、万用表等测试仪器，未验明有无电，存在误碰带电部分；船台上“3-19”配电箱中该电缆零线（N）未接入零线汇流排，存在ABC三项负荷不平衡使中性点（N）漂移，零线带有电压，接线时可能碰触零线发生触电。（附“8.7”长宏国际触电事故现场勘查报告）
七、事故伤害分析
起因物：配电箱
致害物：配电箱触电开关
受伤性质：电伤
伤害方式：触电
不安全状态：长宏公司船台3-19配电箱，输送到“CHB2024”船甲板临时配电箱380V三相四线，未采用TN-S接零保护系统。
不安全行为：刘猛无电工操作资质证书，也未佩戴相应的劳动防护用品，在“CHB2024”船甲板380v临时配电箱，擅自对温度控制箱电缆接线作业。
八、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、刘某无电工操作资质证书，也未佩戴相应的劳动防护用品，在“CHB2024”船甲板380v临时配电箱，擅自对温度控制箱电缆接线作业时，不慎触电致死，是导致本次事故发生的直接原因。
2、长宏公司船台3-19配电箱，输送到“CHB2024”船甲板临时配电箱380V三相四线，未采用TN-S接零保护系统，是导致本次事故发生的又一个直接原因。
（二）间接原因
1、太浦公司未教育和督促刘猛等从业人员严格执行电气作业安全生产规章制度，以致刘某在船厚围板加热作业使用动力电源时，未向公司提出临时用电申请、审批，擅自接温度控制箱电缆线。公司现场负责人李某某未组织制定船厚板加热操作规程和规章制度；也未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除船厚围板加热作业现场，工人擅自接温度控制箱电缆线的生产安全事故隐患，是导致本次事故发生的间接原因。
2、长宏公司未在“CHB2024”船厚围板加热临时用电作业现场安排专门的人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；也未认真履行对外协单位太浦公司安全生产工作统一协调、管理职责；“CHB2024”船上临时配电箱未经编制、审核、批准部门和使用单位共同验收，直接投入使用；也未严格按照公司电气作业管理制度对施工作业现场配电箱定期进行巡查、点检。公司主要负责人沈某某未组织制定动力电源上船安全规范规章制度；也未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除船台作业现场外协单位工人擅自接动力电源线的生产安全事故隐患。公司总装部负责人傅大飞未有效督促落实总装部三供班组对配电箱等电气设备必须接零安全技术规范；也未督促三供班组按要求定期排查、点检船台的配电箱等机电设备，致使船台3-19配电箱临时用电380V三相四线，未采用TN-S接零保护的安全隐患及时整改，是导致本次事故发生的又一个间接原因。
（三）事故性质
综上所述，事故联合调查组认为吴江市太浦电器有限公司“8.7”触电一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。
九、事故责任的认定及责任者的处理建议
（一）刘某无电工操作资质证书，也未佩戴相应的劳动防护用品，在“CHB2024”船甲板380v临时配电箱，擅自对温度控制箱电缆接线作业时，不慎触电致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究相关责任。
（二）太浦公司未教育和督促刘猛等从业人员严格执行电气作业安全生产规章制度，以致刘猛在船厚围板加热作业使用动力电源时，未向公司提出临时用电申请、审批，擅自接温度控制箱电缆线，对事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。
（三）长宏公司未在“CHB2024”船厚围板加热临时用电作业现场安排专门的人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；也未认真履行对外协单位太浦公司安全生产工作统一协调、管理职责；“CHB2024”船上临时配电箱未经编制、审核、批准部门和使用单位共同验收，直接投入使用；也未严格按照公司电气作业管理制度对施工作业现场配电箱定期进行巡查、点检，对事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。
（四）太浦公司现场负责人李述祥未组织制定船厚板加热操作规程和规章制度；也未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除船厚板加热作业现场，工人擅自接温度控制箱电缆线的生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。
（五）长宏公司主要负责人沈志华未组织制定动力电源上船安全规范规章制度；也未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除船台作业现场外协单位工人擅自接动力电源线的生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。
（六）长宏公司总装部负责人傅某某未有效督促落实总装部三供班组对配电箱等电气设备必须接零安全技术规范，也未督促三供班组按要求定期排查、点检船台的配电箱等机电设备，致使船台3-19配电箱临时用电380V三相四线，未采用TN-S接零保护的安全隐患及时整改，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。
十、事故防范和整改措施
（一）太浦公司应严格按照电气作业安全管理等有关规定对从业人员进行安全教育培训,如实告知其作业场所和工作岗位存在的危险因素,特别是要加强船厚围板加热作业现场临时用电有关规范、标准的教育培训，切实提高从业人员临时用电的安全意识，按长宏公司规范要求严格落实临时用电等危险作业审批制度，严禁无证人员擅自接电作业，杜绝该类事故的再次发生。
（二）长宏公司应严格按照有关法律、法规加强对外协施工单位安全生产工作统一协调、管理，组织开展隐患排查治理工作，加强企业电工等特种作业人员的监管，对施工作业场所使用的配电箱等临时用电设备进行一次全面排查，发现问题及时整改，同时要督促落实相关人员责任，切实定期开展巡查、点检工作。认真对照公司相关制度，对临时用电等危险作业的安全管理制度落实情况进行检查，严格落实有关人员责任，加强教育和惩戒，及时消除事故隐患，杜绝该类事故的再次发生。
（三）定海区工业园区应切实加强辖区内企业临时用电等危险作业的安全管理，督促生产经营单位加强本单位生产安全事故隐患排查，严防类似事故发生。
