苏州市昆山市 | 淀山湖镇昆山莱捷有色金属有限公司“3·23”机械伤害事故调查报告！
2023年3月23日12时44分左右，位于淀山湖镇北苑路207号的昆山莱捷有色金属有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失145万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府委托昆山市应急管理局成立了淀山湖镇昆山莱捷有色金属有限公司“3·23”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，淀山湖镇党委委员、市应急管理综合行政执法大队大队长任副组长，组员为市公安局、市应急管理局、市总工会、淀山湖镇、市应急管理综合行政执法大队相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。经事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.出租单位：昆山金洲钢构有限公司是一家有限责任公司，注册地址为淀山湖北苑路207号，法定代表人为蒋某某，成立日期为2003年6月27日，经营范围为金属制品、建筑构件、起重设备、超市货架、文具柜制造、加工；金属材料批发、零售；自营和代理商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.承租单位：昆山莱捷有色金属有限公司是一家有限责任公司，住所为淀山湖镇北苑路207号，法定代表人为王某某，成立日期为2009年4月8日，经营范围为有色金属零配件及机械加工、销售;货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）合同签订及安全管理情况
昆山金洲钢构有限公司与昆山莱捷有色金属有限公司签订了《厂房租赁合同》，约定面积10800平方米的厂房出租给昆山莱捷有色金属有限公司，租期10年，期限从2013年4月15日至2023年4月14日。双方签订了《安全管理协议》和《安全责任书》，明确了双方的安全生产管理职责。2022年以来昆山金洲钢构有限公司对昆山莱捷有色金属有限公司进行了7次的对表安全检查，填写了15次隐患排查汇总表，发现电源线裸露、消防通道堵塞等12条隐患，基本督促落实了整改。但在安全检查过程中未督促昆山莱捷有色金属有限公司消除模修作业过程中存在的事故隐患，未发现模修安全操作规程缺失、教育培训流于形式等隐患。
（三）事故涉及压铸机情况
事故涉及设备为DCC500精密冷室压铸机，事发时压铸机为全自动作业状态，作业流程为喷雾机喷雾→压铸机合模→给汤机加注铝液→压射成型→压铸机开模→取件机取件。
（四）企业安全管理情况
1.企业制定了《设备设施检维修保养安全管理制度》《挂牌管理制度》等安全管理制度，文件内均有检修设备前要停机、断电、挂牌等要求；
2.企业未制定模修安全操作规程；
3.企业有对马开瑞进行过安全教育培训和考核，但培训和考核的内容针对性不强。
二、事故经过及应急处置情况
2023年3月23日，昆山莱捷有色金属有限公司正常生产。12时40分左右，调试工郑某某用对讲机呼叫，压铸二车间B04机台压铸机产品缺陷，需要模修工对机台的模具进行维修，模修工马某某听到呼叫后，来到了B04机台，马某某让压铸工赵某某去关停设备，自己从机台与传输带间隙处进入机台后面，准备维修压铸机模具，赵某某走到机台前，拉开安全门（安全门按钮处于手动状态，安全门联锁失效），把取件机和给汤机从自动状态打到手动状态，喷雾机喷雾结束后，马某某在模腔内铺纸皮准备作业，12时44分左右，当喷雾机升起的同时，马某某在未确认关停设备的情况下，把头部伸入到模腔内，此时压铸机自动合模，马某某的头部被模具挤压。赵某某发现异常后，立即关停设备，并尝试打开模具，打开未果后，赵某某跑至当班调试工郑某某处寻求帮助，郑某某到达现场后，操作控制按钮，打开了模具，随后立即向生产经理马某某报告，马某某到达现场后，立即拨打了“120”和“110”，“120”人员到达现场后确认，马开瑞已死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员情况
马某某，男，山西临猗人，1991年7月出生，身份证号码：142724XXXXXXXX141X。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为145万元（包含死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
模修工马某某在未确认设备停机的情况下，违章冒险作业，头部进入设备内部，被挤压后死亡。
（二）间接原因
1.昆山莱捷有色金属有限公司未制定模修安全操作规程，未消除模修作业过程中存在的事故隐患，模修作业现场安全管理缺失，安全生产教育培训流于形式。
2.昆山莱捷有色金属有限公司主要负责人王某某，未认真履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未组织制定模修安全操作规程。
3.昆山莱捷有色金属有限公司生产经理马某某，未认真履行安全生产管理职责，落实安全生产教育培训、事故隐患排查工作不到位，未消除模修作业过程中存在的事故隐患。
4.昆山莱捷有色金属有限公司安全员赵某、模修班长周某，安全生产教育培训、事故隐患排查不到位。
5.压铸工赵某某未及时关停设备，对马某某督促提醒不到位。
6.昆山金洲钢构有限公司未督促昆山莱捷有色金属有限公司消除模修作业过程中存在的事故隐患，未发现模修安全操作规程缺失、安全生产教育培训流于形式等隐患。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，淀山湖镇昆山莱捷有色金属有限公司“3·23”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、日常监管情况
（一）昆山金洲钢构有限公司日常监管情况
2022年11月1日，网格员对该厂区群租厂房安全生产积分制考核，得分为69分，要求企业根据群租整治要求进行整改。
（二）昆山莱捷有色金属有限公司日常监管情况
2022年以来，昆山市应急管理局对该企业检查2次，发现铝汤转运叉车未安装声光报警装置、铝汤转运包未定期开展探伤检测等5条隐患，已复查整改。同时组织专家对金属粉尘企业进行深度检查，共发现应急预案无专家评审记录、未定期开展涉爆粉尘演练、无针对粉尘涉爆区域相关检维修审批记录表等30条隐患，已复查整改。2022年以来，淀山湖镇综合行政执法局共检查13次，共发现了行车安全锁扣损坏、铝屑铝渣未分类存放、锯床缺少紧急急停装置、员工未正确佩戴劳保用品等39条隐患，已复查整改。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1.马某某，昆山莱捷有色金属有限公司模修工，在未确认设备停机的情况下，违章冒险作业，头部进入设备内部，被挤压后死亡，对事故发生负有责任。鉴于马某某在事故中死亡，建议不追究其相应责任。
2.昆山莱捷有色金属有限公司未制定模修安全操作规程，未消除模修作业过程中存在的事故隐患，模修作业现场安全管理缺失，安全生产教育培训流于形式，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对昆山莱捷有色金属有限公司进行行政处罚。
3.王某某，昆山莱捷有色金属有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未组织制定模修安全操作规程，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对王某某进行行政处罚。
4.马某某，昆山莱捷有色金属有限公司生产经理，未认真履行安全生产管理职责，落实安全生产教育培训、事故隐患排查工作不到位，未消除模修作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对马某某进行行政处罚。
5.赵某，昆山莱捷有色金属有限公司安全员、周某，昆山莱捷有色金属有限公司模修班长，现场安全管理、事故隐患排查不到位，对事故发生负有责任。建议昆山莱捷有色金属有限公司对赵某、周某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
6.赵某某，昆山莱捷有色金属有限公司压铸工，未及时关停设备，对马开瑞督促提醒不到位，对事故发生负有一定责任。建议昆山莱捷有色金属有限公司对赵某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
7.昆山金洲钢构有限公司，作为厂房出租方，未督促昆山莱捷有色金属有限公司消除模修作业过程中存在的事故隐患，未发现模修安全操作规程缺失、安全生产教育培训流于形式等隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对昆山金洲钢构有限公司进行行政处罚。
七、事故整改和防范措施建议
针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：
1.昆山莱捷有色金属有限公司、昆山金洲钢构有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。昆山莱捷有色金属有限公司要制定并实施模修安全操作规程。要针对性的开展安全生产教育和培训工作，提升员工的安全意识。要加强现场的安全管理，督促从业人员严格遵守安全管理制度和安全操作规程，及时消除事故隐患。昆山金洲钢构有限公司要督促承租单位及时消除各类事故隐患，制定完善各类安全操作规程，扎实开展安全生产教育培训工作。
2.淀山湖镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训。淀山湖镇综合行政执法局在日常安全监管工作中重点检查安全教育培训的针对性，安全规章制度的遵守情况，加大对违法违规行为的执法力度，同时要督促出租企业认真履行出租方安全生产管理职责，防止类似事故的发生。
淀山湖镇昆山莱捷有色金属有限公司
“3·23”机械伤害事故故调查组
