部分胆囊切除术是患者和外科医生的常见问题。
有症状的结石性胆囊炎表现为残留胆囊。
腹腔镜手术专家的缺乏使情况变得困难。
试图回答这个问题：之前接受过开放性胆囊切除术的患者是否禁忌对残留部分进行腹腔镜胆囊切除术？
必须首先尝试腹腔镜进行残留胆囊胆囊切除术。
胆结石或胆囊结石是一种常见的外科疾病，8-9% 的女性和 5-6% 的男性患有胆结石。对于报告有胆结石相关症状的患者，胆囊切除术是最佳选择，在埃及，此类病例通常接受该手术。该手术可通过腹腔镜或开放手术进行，前者具有显著优势，包括术后疼痛更少、恢复更快、患者满意度更高。
据报道，胆囊切除术后，高达 92% 的患者胆结石相关症状得到缓解。然而，一些患者可能会报告与术前相似的表现，这被称为“胆囊切除术后综合征”。有多种原因可以解释该综合征的病因。然而，最重要的是胆囊残留物的存在，这些残留物可能藏有或形成结石，导致术前症状持续或复发。
胆囊切除术后，2.5% 的病例检测到残留胆囊。这是由于胆囊切除不完全（次全或不完全胆囊切除术）所致。外科医生可能更愿意对患有急性胆囊炎、胆结石冻结或胆道解剖结构不清的患者实施该手术，以避免严重的胆道损伤。
有症状且胆结石残留或滞留的患者应接受完全胆囊切除术以缓解其症状。多项研究证实，此类手术后患者症状得到缓解，且围手术期安全。尽管如此，他们都没有比较这些患者接受开放手术和腹腔镜手术的结果。
患者有症状的残留胆囊或胆囊管残端。前者是通过胆囊管上附着的宽游离囊（哈特曼囊的残留）来诊断的，而后者是通过胆囊管残端长度超过 1 厘米来诊断的。这些病例的诊断基于临床和放射学发现。
40 名患者接受了开放式完成手术，40 名患者接受了腹腔镜手术。
手术前，所有患者都接受了临床和生化评估。对于前者，关注患者的主诉、自主要手术以来的持续时间以及合并症，而后者则关注肝功能检查和其他术前常规实验室检查。所有患者均由经验丰富的肝胆超声医师进行评估，并通过“磁共振胰胆管造影术”（MRCP）确认诊断（图 1）。患者入院前签署了书面同意书，记录他们同意该手术及其可能出现的并发症（科室常规操作）。
图 1.
术前磁共振胆管胰造影图像显示残留胆囊（左图中充盈缺损代表结石）。（A）残留胆囊，充盈缺损（结石）。（B）残留胆囊残端。
选择开放或腹腔镜手术取决于外科医生的偏好和专业知识。开放组使用相同的先前 Kocher 切口进行探查。进行瘢痕切开术，然后仔细解剖直至到达腹腔（图 2）。在腹腔镜组中，使用与传统腹腔镜胆囊切除术相同的端口设计（一个脐下望远镜端口，两个工作端口位于肋缘下方 1-2 英寸的左右锁骨中线，以及右腋中线的辅助端口）。根据操作员的偏好，主工作端口有时插入中线（图 3）。
图 2.
开放式完成手术的步骤。（A）初次部分胆囊切除术旧疤痕的照片。（B）旧疤痕的瘢痕切开术。（C）术中粘连。（D）粘连松解术。（E）绕过胆囊管。（F）结扎胆囊管和动脉。
图 3.
腹腔镜完成手术的步骤。（A）术前照片显示原发性开放手术的疤痕。（B）腹腔镜视图显示术中粘连。（C）粘连松解术。（D）夹住胆囊管和动脉。（E）从肝脏解剖残留胆囊。（F）腹腔镜端口关闭后的术后照片。
两组的术中步骤相似。首先进行仔细的粘连松解，直至到达胆囊床。然后，继续解剖，直到识别残留胆囊或长胆囊残端。将其中任何一个向头骨缩回，然后在 Calot 三角处进行细致的解剖。在正确识别胆囊管和动脉（由两名资深外科医生确认）后，将其结扎（或夹住）并分开。腹腔镜组在充分冲洗止血后关闭端口，开放组分层关闭腹壁。记录手术时间和术中并发症。
术后密切监测患者。如果检测到良好的肠鸣音，则允许口服液体摄入。如果患者耐受口服摄入、腹部检查正常、没有不良事件并且口服药物控制疼痛，则患者出院。记录第一次口服摄入的时间以及住院时间。患者出院后 2-3 周进行复查以拆除缝线。注意并记录早期不良事件的发生率。
结论
得出结论，先前的开放式部分胆囊切除术不会妨碍后续的腹腔镜完全胆囊切除术。对于此类胆结石残留患者，腹腔镜手术比开放手术更有益，因为前者手术时间更短，肠道功能恢复更快，住院时间更短，围手术期发病率更低。
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