3人遇难5人获救，煤矿迟报！多人被处理！现场照片传来…

百科 2024-10-29 17:14 北京

新汶矿业集团有限责任公司

华丰煤矿“6·1”较大水害事故调查报告

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2024年6月1日17时07分，新汶矿业集团有限责任公司华丰煤矿（以下简称华丰煤矿）11106切眼掘进工作面发生一起较大水害事故，造成3人遇难，直接经济损失708.58万元。

一、事故单位基本情况

华丰煤矿位于山东省泰安市宁阳县境内，隶属新矿集团，省属国有重点煤矿，核定生产能力90万吨/年。2024年1-5月份原煤产量25.83万吨。该矿证照齐全1，事故发生前处于正常生产状态。

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

2023年10月12日，华丰煤矿地质测量部科员张某明编制、原地质测量部主任魏某深、地测防治水副总工程师马某伟、原总工程师张某飞审批的《11106切眼掘进地质说明书》认为：11106切眼无防隔水煤（岩）柱，周边无积水，不需要探放水措施，无突水危险。当月，掘进二区依据该地质说明书编制了《11106工作面切眼作业规程》，并经张某飞组织审批。

2024年2月，该工作面交由掘进一区施工。2月1日，掘进一区技术副区长姬某通依据原来的地质说明书重新编制了《11106工作面切眼作业规程》（此时，11105工作面运输巷沿空留巷因每5m施工

一组袋子墙，不能正常维持通风排水），地质测量部未结合实际重新编制《11106切眼掘进地质说明书》。总工程师刘某组织各专业于2月3日审查批准该作业规程，分别于3月1日、4月1日、5月16日对规程复审，没有进一步分析研判上部11105工作面因采掘动态变化2带来的老空水害风险，只是在规程中原则要求“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”“发现突水征兆立即停产撤人”。

矿井地质测量部未按照新矿集团要求每月编制水害预报；每月编制的地质预测预报（张某明编制，地质测量部副主任刘某审核，吕昌兴、马某伟、刘某审批）均未预报出11105工作面采空区老空水害风险。

2月28日至4月23日，11106切眼停掘2次，4月24日恢复掘进。5月22日，11106切眼施工至距11105采空区30m5位置，未按规定停止掘进、超前探查采空区积水情况。

5月23日，生产副矿长王涛、刘某带队到新矿集团汇报6月份风险辨识和隐患排查情况，内容未涉及11105采空区老空水害风险。新矿集团总工程师曹有勋组织生产技术部、地质测量部、安全监察部等部门进行审查，均未提出异议。此前，华丰煤矿1-5月，每月度的风险辨识和隐患排查均未结合实际排查出11105工作面老空水害风险和

11106切眼存在的重大隐患。

5月26日，为保证11106轨道巷及稳车硐室施工顶板安全，刘某、掘进副总工程师张某伟、地质测量部副主任吕昌兴（主持工作）、生产技术部科员房某（主持工作）签字下发《11106切眼停头位置通知书》，要求在D8导线点前9.4m位置（距11105采空区7m）停止掘进。房某将该通知书下达给姬某通、掘进一区技术员张元利。

5月27日，姬某通编制了《11106工作面切眼补充措施》（安全监察中心主任工程师马盟盟（代签）、马某伟、张某伟审批），措施于5月28日执行。5月29日至30日，掘进一区根据该措施在停头位置又向前施工了2m平巷，此时11106切眼迎头与11105采空区之间的煤岩柱仅为4.75m。

5月30日夜班（5月29日23时-5月30日7时），掘进一区在11106切眼掘进工作面作业，放完炮后施工顶板锚杆支护。5时04分，夜班安监员刘养水向安全监察中心汇报迎头顶板西帮有滴水。当班工长房超上井后向掘进一区副区长范洪林（主持工作）汇报迎头有水，范洪林向掘进副矿长郭某青当面汇报。

8时30分许，王涛接到郭某青和通防副总工程师王某（5月28日至31日代理总工程师）的汇报后，安排停止切眼掘进，未安排撤出人员。王涛向矿长苏晓军汇报迎头有淋水，已停止掘进。苏晓军要求赶紧探放，把水放净，也未安排撤出人员。

12时，王某安排地质测量部科员刘某和生产技术部科员郭某虎到迎头查看情况。15时，刘某、郭某虎到达现场，发现迎头第一排三根锚杆有淋水；郭某青、掘进一区支部书记董某雷随后到达现场并安排停止掘进、加强支护。刘某在井下分别向王某、马某伟、吕昌兴汇报迎头有水的情况。

17时许，王某、张某伟、房某、姬某通开会，分析淋水的来源应是11105运输巷（沿空留巷）低洼点积水，决定用锚杆钻机探放水。马某伟设计了探放水钻孔并安排掘进一区施工。19时许，王某向刘某汇报迎头有水以及停头放水方案，刘某同意。

自5月30日夜班11106切眼出现淋水至事故发生时，各级管理人员均未下达撤出受水害威胁区域的所有人员的指令。5月31日夜班，姬某通和地质测量部科员王某一起到迎头打探水孔。工区工人用锚杆钻机施工1号探水孔（57°仰角），施工5.7m后见水，因现场无疏水管，又用锚杆和药卷将钻孔封住。5月31日8时03分，安监员魏祥峰向安全监察中心汇报，迎头淋水增多；5月31日早班，地质测量部科员李灿雷在迎头布置了探水孔位置，工区工人用锚杆钻机施工2号探水孔（52°仰角），钻孔深4.7米，水量约3～4m3/h。迎头探放水期间，矿井未撤出探放水点标高以下受水害威胁区域所有人员。

5月31日，郭某青安排范洪林在迎头下40m位置刷扩切眼。掘进一区分别于5月31日20时34分、6月1日3时54分、6月1日14时35分进行了3次放炮作业。

6月1日7时许，当班安监员田某庆发现迎头淋水变大，向安全监察中心汇报。

8时许，马某伟安排吕昌兴联系北京探创资源科技股份有限公司到该迎头开展物探。马某伟9时下井，到现场发现迎头左侧顶板（面积约1m2）有淋水，认为无透水危险，未向领导汇报。

12时许，地质测量部科员李某陪同物探公司工作人员李某和程超下井，14时许完成物探。事故发生后提供的物探报告显示迎头正前方有低阻异常区。

13时，掘进一区中班值班副区长潘某前在地面召开中班班前会，安排10人（支部书记董某雷、稳车司机宫某见、皮带机司机赵某训、班组长缪某委、瓦检员张某、运料工朱某信、支护工潘某雷、验收员王某海、放炮员李某、支护工代某安）到11106切眼作业。当班安监员为顾某新。

14时，人员陆续下井。14时50分左右，先后到达11106运输巷、11106切眼位置开始作业。缪某委、张某、潘某雷、代某安在迎头下40m位置清理早班放炮后的煤矸，董某雷在11106运输巷及切眼下口接排水管，王某海处理切眼排水沟，赵某训、宫某见、朱某信等3人在切眼下出口操作稳车，用旱船（井下用于运输物料的船型运载工具）往切眼上部运料，李某跟车。顾某新负责安全检查。

16时30分许，旱船运行到第一躲避硐时稳车停电，宫某见去11106运输巷石门配电点送电。

16时50分许，缪某委和顾某新发现迎头淋水发浑、开始掉矸，两人跑到第四躲避硐位置。

16时55分，顾某新向调度室电话汇报，迎头水量增大，水管被堵，底板淌水，要求撤人，调度员刘某某同意。缪某委向潘某前电话汇报，请求撤人，潘某前同意并通知董某雷查看情况、组织撤人。经综合研判，17时07分，突水事故发生，造成8人被困。

17时15分，董某雷井下汇报调度指挥中心调度员刘某某，11106切眼下出口水位已达到腰部。

事故发生时，11106切眼掘进工作面距11105运输巷斜距4.75m，垂向距积水底界面距离3.1m。11105运输巷沿空留巷段采空区积水底界面标高-606.5m。经专家组估算：积水高度约4.8m，积水面积约3089m2，积水量约2907m3（见图2）。

事故发生后，经全力抢险救援，5人生还，代某安、李某、王某海等3人遇难。

（二）事故现场勘查情况

1.11106运输巷勘查情况

11106运输巷巷道每10m使用编织袋垒设一道挡水墙，高度0.50m；巷道底板敷设2路6寸排水管路；巷道低洼点处有一个排水池，水面距顶板2.15m；距离11106切眼下出口以外50m范围内巷道矸石淤积，巷道设计高度3.20m，现场实际测量高度1.22m。

2.11106切眼内勘查情况

11106切眼下口以上20m范围内淤满矸石，勘查时有宽2m、高1.6m的救援通道，20m至60m处断面有所增加，60m以上巷道整体断面较大中间有杂物，人行道侧可行人。（见图3-图9）

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告经过

6月1日中班16时55分，华丰煤矿安全监察中心安监员顾某新向华丰煤矿调度指挥中心刘某某汇报11106切眼水量增大。经研判，17时07分，突水事故发生。

17时21分，华丰煤矿调度指挥中心主任王凯当面向矿长苏晓军报告。

18时45分，华丰煤矿调度指挥中心报告新矿集团。

19时27分，华丰煤矿调度指挥中心报告山东能源集团。

19时34分，华丰煤矿调度指挥中心报告宁阳县应急局。

19时41分，华丰煤矿调度指挥中心报告泰安市应急局。

19时41分，山东能源矿山救护二大队向国家矿山安全监察局山东局报告。

19时43分，华丰煤矿调度指挥中心报告国家矿山安全监察局山东局。

19时47分，山东能源集团调度室报告国家矿山安全监察局山东局。

事故发生后，华丰煤矿负责人没有在规定时间内向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和国家矿山安全监察局山东局报告，迟报事故。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，省市县三级立即启动应急预案，成立联合救援指挥部，组织开展救援工作。抢险救援指挥部围绕“三条生命通道”，制定了四种救援方案，组织了12支应急救援队伍。现场重点开展以下工作：一是在11106工作面运输巷安装排水设备进行排水清淤，打通第一条生命通道。二是在11106工作面运输巷下方的-750m水平施工放水钻孔，加快积水疏放。三是在11108排矸绕道施工快速救援通道，贯通切眼下段，打通第二条生命通道。四是对11106工作面轨道巷留巷段密闭启封，恢复通风，进入切眼上端溃水位置救援，打通第三条生命通道。经全力救援，至6月4日21时52分，8名被困人员全部救出，5人生还，3人遇难，救援工作结束。

（三）事故善后处理情况

泰安市政府、宁阳县政府、山东能源集团及其他相关职能部门成立了善后处理工作组，负责善后处理工作。截至6月14日，善后工作全部完成。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，华丰煤矿立即启动生产安全事故应急预案，山东能源集团、新矿集团、华丰煤矿负责人及时组织救援力量开展救援。各级党委政府高度重视，省、市、县三级成立联合救援指挥部，领导干部靠前指挥，各部门密切配合，救援队伍响应迅速，应急处置科学有效。救援期间信息发布及时，善后处理细致，应急处置过程有序，舆情平稳，社会稳定。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

未查清11106切眼掘进工作面前上方的11105工作面采空区积水情况，迎头与采空区之间仅存的4.75m煤岩柱受采动破坏、积水压力、放炮震动、裸孔放水等因素影响强度降低，老空积水溃入工作面；同时，有突水征兆未撤出受水害威胁区域的作业人员，导致8人被困，其中3人遇难。

（二）间接原因

1.未查清水文地质条件。地测部门认为没有老空水害风险，未对老空水害开展风险辨识，每月编制的地质预测预报均未预报11105采空区有积水。矿井每月开展风险研判和隐患排查未辨识出11105采空区水害风险并落实管控措施。新矿集团技术指导不力，每月集中审查矿井风险辨识流于形式，未有效落实风险分级管控制度。

2.未按规定采取探放水措施。采空区积水情况不清楚，未落实“三专两探”规定，未安排专业技术人员编制探放水设计；11106切眼掘进至距11105采空区30m前，未采用物探、钻探两种方法超前探放水；掘进至距11105采空区4.75m时，违规安排非专业人员使用锚杆钻机（非专用钻机）裸孔探放水。

3.矿井违规冒险作业。5月30日夜班11106切眼开始出现突水征兆，矿井虽然已经停止迎头掘进，但未撤出所有受水患威胁地点的人员。5月31日夜班至事故发生时，一边违规组织探放水，一边违规组织作业人员在工作面切眼内冒险施工刷扩切眼。

4.矿井安全技术管理不到位。矿井未坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”防治水原则，重新编制作业规程前，未结合现场实际重新编制地质说明书；作业规程和安全技术措施的编制、审批把关不严；11106切眼掘进距11105沿空留巷20m处未执行巷道贯通有关规定。

5.安全监督检查不到位。矿井安全监察部门监督检查落实安全生产法律、法规不到位，“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”防治水原则不落实，对现场安检员多次报告迎头淋水并出现透水征兆后仍没有督促停止作业并撤出人员。对泰安市监管部门提出的有关水害防治方面的问题，没有举一反三督促整改落实。上级企业履行安全管理职责不力，未能指导督促矿井有效开展重大安全风险管控和重大灾害治理，未有效推动各级管理人员牢固树立依法依规安全意识。

6.安全教育培训不到位。地测防治水专业技术人员专业素质不高，对水害风险认识不足。法治意识淡薄，违规探放水，冒险作业。应急处置能力不足，出现透水征兆后，各级管理人员没有高度重视，职工自主保安意识不足，没有立即做到停产撤人。

7.安全监管不到位。泰安市机构改革期间，煤矿安全监管职责弱化，职责划转和人员转隶没有同步进行。改革后到华丰煤矿检查3次，无行政处罚。驻矿安全监管员制度不落实，4月6日至事故发生时，1名驻矿安全监管员辞职后没有及时补充。

（三）事故类型、等级、性质

经调查分析认定，该起事故为较大水害事故，3人遇难，是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理处罚意见

事故调查组根据有关规定，按照管理权限，于7月15日向山东省纪委监委送达了《关于移送新汶矿业集团有限责任公司华丰煤矿“6·1”较大水害事故责任人员及其责任事实调查报告的函》。9月10日，事故调查组收到山东省纪委监委《关于反馈新汶矿业集团有限责任公司华丰煤矿“6·1”较大水害事故问责建议的函》，形成了对有关责任人员和责任单位的处理处罚意见。

（一）对事故有关责任人员处理意见

事故调查组共对19名相关责任人员提出处理建议。其中，对华丰煤矿矿长、党委书记、安全总监、地测防治水副总工程师等10人分别给予党纪政务处分、行政罚款、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证明，矿长五年内不得担任任何生产经营单位主要负责人；对新矿集团董事长（党委书记）、副总经理（主持工作）、安全总监等6人分别给予党纪政务处分，免去地质测量部部长职务；对山东能源集团有限公司生产技术中心副主任给予书面诫勉；对泰安市应急管理局综合执法支队副县级干部、科长等2人给予政务处分。

（二）对事故有关责任单位的处理意见

华丰煤矿安全管理不到位，导致发生生产安全事故，造成3人遇难，事故调查组对华丰煤矿给予160万元罚款的行政处罚。

责成新矿集团党委向山东能源集团有限公司党委作出书面检查。

责成山东能源集团有限公司向省政府作出书面检查。责成泰安市政府向省政府作出书面检查。

按职责权限，以上罚款、暂停或撤销安全生产知识和管理能力考核合格证等由相关部门实施。

华丰煤矿“6·1”较大水害事故调查组

2024年9月14日

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