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2024年11月20日18时30分，凉山州益门煤业有限责任公司2531采煤工作面回撤支架时发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失154.6万元。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
益门煤矿为生产矿井，核定生产能力60万吨/年，国有煤矿，低瓦斯矿井，水文地质类型中等，许可开采煤层自燃倾向性均为Ⅱ类，煤尘均有爆炸危险性。
（二）事故发生经过
2024年11月8日，益门煤矿制定《2531采煤工作面收尾（回撤）的安全技术措施》；11月11日，益门煤矿就该工作面回撤重大危险作业向会理市应急管理局报备，报备登记表载明：预计回撤时间为2024年11月28日-12月20日后（以报备程序完成10日后再安排作业）；11月12日，会理市应急管理局核准同意其按操作规程作业；截至事故发生时，煤矿未再向应急管理局报备提前回撤相关事项，应急管理部门未派员到现场开展指导。
11月16日，益门煤矿安排对2531采煤工作面开展回撤作业，16日至18日，煤矿回撤完工作面刮板机、采煤机等设备。11月19日中班，回撤第一架端头液压支架（以下简称“1#液压支架”）并运出工作面，
11月20日14时30分，采煤队25区区长王强组织当班刘某（副区长）、周某军（安全管理人员）、付某荣（班长）、李某东、安某华、安某、卢某银等7人召开班前会，会上安排刘某、周某军、李某东负责运输2#液压支架，付某荣等4人负责清理2531进风巷外的回撤通道。15时30分，刘某等7人入井，15时50分抵达作业现场，刘某等3人清理进风巷和转向平台上的杂物后，安装2#液压支架液压管，随后使用液压推溜器将该支架向进风巷口移动1m，推溜器故障，停止移架用餐。17时30分，刘某等3人使用5t葫芦继续移动支架，移至进风巷口位置时，支架朝煤壁方向倾斜。18时30分，刘某在进风巷口处观察支架的情况，周某军安排李某东去悬挂绞车钢丝绳导向轮准备转向，他自己用单体液压支柱支撑倾斜支架，在仅1个顶盖卡爪与支架的掩护梁侧护板接触的情况下使用注液枪对支柱加液，支柱突然滑落，支架倾倒将其压住。刘某看到支架倾倒后，立即和李某东前往查看，
事故现场矿帽、矿灯、矿工靴
支柱穿过支架、支柱卡爪擦痕
二、事故原因及分析
（一）直接原因
回撤通道底板不平，支架在运输过程中倾斜。作业人员进入倾斜侧使用单体液压支柱支撑倾斜支架时，支柱滑落，被倾倒支架压住，导致事故发生。
（二）原因分析
1.回撤通道底板不平原因分析。一是回撤通道底板为松软煤层，且有少量积水；二是运输第一架支架时在底板煤层中形成沟槽；三是当班作业人员未在运架前清理底板（见图）。
2531采煤工作面回撤通道底板
2.支架倾斜原因分析。运输支架至事故点，支架底座两侧高差达0.3m，导致支架向煤壁侧倾斜（见图）。
2#液压支架倾倒前示意图
3.支柱滑落分析。作业人员使用单体液压支柱对倾斜支架进行支撑时，支柱仅一个卡爪与支架掩护梁侧护板接触（见图9），且未采取任何防滑措施。
单体液压支柱顶板卡爪图
三、间接原因及暴露出的主要问题
（一）未按规定开展安全风险辨识及分级管控。一是矿井未对2531采煤工作面因地质构造提前回撤，大型物件在松软煤层上运输产生的风险开展风险辨识，并制定相应的管控措施；二是回撤班组在回撤通道不平，有积水的情况下，未对可能出现支架倾斜等安全风险进行辨识管控；三是在支架出现倾斜后，作业人员未对处置方式进行安全风险辨识管控。
（二）安全技术措施存在缺陷。未结合现场实际和可能存在的安全风险制定《2531采煤工作面收尾（回撤）的安全技术措施》。无回撤通道的具体宽度、高度、坡度、平整度等相关要求，未明确支架走架至装车平台的操作流程，无运输过程中防止支架倾倒的安全措施，也无支架倾斜后的处置措施，针对性和可操作性不强。技术审查把关不严，各级管理人员在审查安全技术措施时，未提出支架防倒措施内容缺失等方面的缺陷。
（三）未按规定进行现场安全管理。一是煤矿对2531工作面回撤进行了重大危险作业报备，提前作业且未安排专门人员进行现场安全管理；二是违反《2531采煤工作面收尾（回撤）的安全技术措施》的规定1使用葫芦人工运架；三是回撤期间，技术人员未到现场督促安全技术措施的落实；四是未按照煤矿《井下大型设备运输管理制度》的规定，安排运输队人员现场跟踪监控。
（四）安全培训教育不力。一是作业人员安全意识淡薄，在支架已处于倾斜的状态下仍进入危险区域作业；二是互助保安意识不强，现场人员未及时制止相关人员进入危险区域；三是未认真组织相关作业人员对《2531采煤工作面收尾（回撤）的安全技术措施》开展学习培训，仅有人员签字表，无相关培训记录。
四、有关责任人员和单位的处理建议
（一）建议免予追究责任的人员
周某军，益门煤矿采煤队25区安全管理人员，在液压支架倾斜的情况下进入倾斜侧作业，导致事故发生，对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）建议给予行政处罚人员（10人）
1.刘某，男，中共党员，益门煤矿采煤队25区副区长，事故当班现场负责人。未认真履行安全生产管理职责，违反《2531采煤工作面收尾（回撤）的安全技术措施》的规定，使用葫芦运送支架；未制止作业人员进入危险区域作业；运送支架前未平整2531工作面回撤通道底板，致使支架朝煤壁侧倾斜；对此次事故负直接责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项、第五十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年收入（158,242.99元）30%计肆万柒仟肆佰柒拾贰元的罚款。
2.王某，男，中共党员，益门煤矿采煤队25区区长，负责25区的生产安全工作。未认真履行安全生产管理职责，未认真组织作业人员开展《2531采煤工作面收尾（回撤）的安全技术措施》学习培训，未检查2531工作面回撤通道的安全状况、及时排查安全事故隐患，对此次事故负主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年收入（204,341.04元）30%计陆万壹仟叁佰零贰元的罚款。
3.施某，男，中共党员，益门煤矿采煤队队长，负责采煤队的生产安全工作。未认真履行安全生产管理职责，未认真组织作业人员开展《2531采煤工作面收尾（回撤）的安全技术措施》学习培训，未检查2531工作面回撤通道的安全状况、及时排查安全事故隐患，对此次事故负主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年收入（266,443.55元）30%计柒万玖仟玖佰叁拾叁元的罚款。
4.王某勇，男，中共党员，益门煤矿安监科科长，负责矿井安全风险辨识及分级管控、职工安全培训教育，安全隐患排查等工作。未认真履行安全生产管理职责，未按规定开展安全风险辨识及分级管控，未认真组织职工开展安全培训教育，未排查出2531工作面回撤通道的安全隐患，对此次事故负重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年度收入（251,926.09元）30%计柒万伍仟伍佰柒拾柒元的罚款。
5.付某，男，中共党员，益门煤矿副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行安全生产管理职责，未全面开展2531采煤工作面（回撤）安全风险辨识及制定管控措施，未及时排查出2531工作面回撤通道存在的安全隐患，对工作面回撤的危险作业未安排专人负责现场管理，对此次事故负重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第四十三条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年度收入（315,214.62元）30%计玖万肆仟伍佰陆拾肆元的罚款。
6.李某，男，中共党员，益门煤矿副矿长，负责煤矿机电运输技术管理工作。未认真履行安全生产管理职责，未全面开展2531采煤工作面（回撤）安全风险辨识及制定管控措施，未检查2531工作面回撤通道安全生产状况，并及时排查生产安全事故隐患，未按照煤矿《井下大型设备运输管理制度》的规定，安排专人现场跟踪监控2531采煤工作面综采支架运输工作，对此次事故负重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）、（五）项，第二十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年度收入（326,880.25元）30%计玖万捌仟零陆拾肆元的罚款。
7.文某权，男，中共党员，益门煤矿副矿长，负责矿井安全生产管理工作。未认真履行安全生产管理职责，未认真开展2531采煤工作面（回撤）安全风险辨识及制定管控措施，未及时排查出2531工作面回撤通道存在的安全隐患，对工作面回撤的危险作业未安排专人负责现场管理，未严格督促落实隐患整改工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第四十三条、第四十六条8的规定，对此次事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年度收入（320,620.25元）30%计玖万陆仟壹佰捌拾陆元的罚款。
8.曹某银，男，中共党员，益门煤矿总工程师，负责矿井技术管理和“一通三防”管理工作。未认真履行安全生产管理职责，技术审查把关不严，未认真审查《2531采煤工作面收尾（回撤）的安全技术措施》，未认真组织开展2531采煤工作面（回撤）安全风险辨识及管控措施，对此次事故负重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一款第（一）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年年收入（255,086.7元）30%计柒万陆仟伍佰贰拾陆元的罚款。
9.王某平，男，中共党员，益门煤矿矿长，负责矿井全面生产安全工作。未认真履行安全生产管理职责，对2531采煤工作面回撤时，未切实开展安全风险辨识及制定分级管控措施，未认真组织从业人员开展安全培训，未督促相关部门及人员履行职责，对此次事故负主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）、（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处上一年年收入（324,574.35元）40%计壹拾贰万玖仟捌佰贰拾玖元的罚款；依据《四川省煤矿矿长安全工作考核计分管理办法》（川应急函〔2022〕479号）第十四条的规定，建议对其计-6分。
10.柳某文，男，中共党员，益门煤矿党委书记、董事长，全面负责公司生产安全工作。未认真履行安全生产管理职责，未认真落实全员安全生产责任制，未严格督促相关部门及人员履职尽责，未按规定开展安全风险辨识及分级管控，未认真实施从业人员安全培训教育，对此次事故负主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）、（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议处上一年年收入（384,020.65元）40%计壹拾伍万叁仟陆佰零捌元的罚款。
上述人员属中共党员的，建议按党组织党员管理权限给予相应的处理。
（三）对事故单位的责任认定和处理建议
益门煤矿，未按规定开展安全风险辨识及分级管控，安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，双重预防机制不健全，安全培训教育不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条14的规定，对此次事故发生负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项15的规定，建议对益门煤矿处罚款柒拾玖万元。
根据国家矿山安全监察局《关于印发〈煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法〉和〈煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法〉的通知》（矿安〔2024〕109号）规定，建议由煤矿安全生产标准化工作主管部门降低益门煤矿安全生产标准化管理体系等级。
六、事故整改和防范措施建议
（一）强化矿井安全风险辨识管控。益门煤矿要认真落实《四川省煤矿重大危险作业报备监管工作制度》（川应急〔2023〕43号），对生产全流程各环节开展全面、深入、细致的风险辨识研判，制定管控措施，不留死角和盲区，杜绝麻痹大意、见惯不惊、冒险蛮干。尤其是使用新设备、新工艺、新材料时，要认真研判各环节，各操作流程存在的安全风险，要采取走出去学，请进来教，定期召开交流会等方式总结经验教训，组织矿、科队、班组和职工结合矿井自身实际加强风险研判；对辨识出的安全风险，要严格分级管控制度，按照分级采取相应的管控措施，严格现场监督管控。
（二）切实加强技术管理工作。一是要充分发挥技术管理的先导作用，严格执行单项工程“一工程一措施”的技术管理制度，对重大危险作业必须做到无措施不作业。二是技术人员在编制措施前，必须亲临现场开展查勘工作，根据现场实际情况制定具有针对性、可操作性的措施，防止“闭门造车”，安全措施与井下实际脱节。三是煤矿技术管理人员必须按专业对制定的技术文件开展严格审查，在审查前也须前往井下现场进行实地考察，审查时要邀请有经验的工人共同参与，防止措施与实际操作“两张皮”。四是认真组织培训学习和贯彻落实“三大规程”和安全技术措施，必须将措施传达至每一名作业人员及相关管理人员并严格实施，要定期排查解决贯彻执行中存在的问题。
（三）强化现场安全管理工作。一是严格按照省应急管理厅国家矿山安监局四川局关于印发《四川省煤矿重大危险作业报备监管工作制度》的通知，切实确定各类重大危险作业并及时报备，未经属地监管部门核准不得实施。严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定，安排有经验的矿、科、队领导专门进行现场安全管理。二是对风险较高的操作环节，必须安排经验丰富、责任心强的人员现场操作，并明确监护人员监督和安全确认；操作人员相对固定，指挥口令只能由一人发出。三是管理人员要对现场作业环境如回撤通道的空间、平整度、畅通度、轨道安设质量、设备设施可靠度开展全面隐患排查，对现场作业人员开展全过程监督，及时制止违章和危险作业，要严格按照制定的安全技术措施进行操作。四是切实加强班组建设，强化劳动组织管理，加强作业地点的安全监督，坚决打击各类习惯性违章行为，杜绝违章指挥、冒险蛮干。
（四）加强职工安全教育培训。一是益门煤矿要对各级管理人员开展履职能力和安全责任心的培训教育，对职工分工种、分层级、分类别开展操作技能培训、风险意识的教育，教育职工应知应会，严格执行规程制度，不违章指挥，不违章作业。二是着力提高管理人员和职工辨识发现动态风险和隐患的能力，增强作业人员的安全意识和自保互保意识。三是对作业人员进行作业规程、技术措施等技术文件单项培训时，生产技术、安全、机电、运输等部门必须派专业技术人员进行讲授，指导作业人员按规实操，并适时开展现场监督检查。
凉山州益门煤业有限责任公司“11·20”运输事故调查组
2024年12月3日
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