为进一步完善异地就医直接结算管理，规范门诊慢特病跨省直接结算流程，维护医保基金安全，自治区医保局会同财政厅印发了《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务扩大跨省异地就医门诊慢特病结算病种范围的通知》（新医保发〔2024〕58号，以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下：
一、《通知》出台背景
党的二十大作出“落实异地就医结算”的部署要求，今年政府工作报告也明确了“落实和完善异地就医结算”的工作任务，自治区医保局按照党中央、国务院决策部署全力推进疆内和跨省异地就医直接结算改革。2024年1-10月，我区参保人员跨省住院和门诊直接结算207.80万人次，医疗总费用36.08亿元，医保报销25.04亿元，较上年同期增长95.02%；疆内住院和门诊直接结算359.93万人次，医疗总费用93.78亿元，医保报销48.05亿元，较上年同期增长12.32%。为落实习近平总书记“做到大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”的要求，合理确定异地就医报销政策，扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围，根据根据国家医保局、财政部《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号）、《关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》（医保办发〔2024〕19号）制定本《通知》，将跨省直接结算门诊慢特病病种数量从5种增加到10种，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。
二、《通知》主要内容
一是加强异地就医直接结算管理。《通知》完善了异地就医备案办理流程，要求各地严格执行《全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》，保障多种渠道备案的材料统一，做好备案告知服务。同时，严格执行跨省异地就医备案政策，强化异地就医备案管理，细化办事承诺方式。
二是合理确定异地就医报销政策。《通知》要求各地合理确定跨省异地就医差异化结算报销政策，临时外出就医人员报销水平与参保地同级别医疗机构报销水平保持合理差异。疆内异地转诊人员支付比例降低10个百分点（含所有直接结算基金项，下同），非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例降低20个百分点；跨省异地转诊人员支付比例降低15个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例降低25个百分点。
三是扩大跨省异地就医慢特病结算病种。《通知》要求2024年底前，所有统筹地区作为就医地提供慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。在延续原有结算政策的基础上，强调跨省直接结算只是结算方式变化，并不改变参保地原有门诊慢特病保障病种范围。即参保地有相应病种待遇的，支持参保人员享受门诊慢特病跨省直接结算服务，并合理确定跨省就医差异化结算报销政策，确保基金安全可持续；没有相应门诊慢特病待遇的，按规定做好普通门诊费用跨省直接结算工作。
四是进一步规范门诊慢特病结算流程。《通知》从门诊慢特病病种待遇认定、资格识别、结算病种代码和名称互认、分病种单独结算、妥善处理退费需求等5个方面进一步规范门诊慢特病跨省直接结算流程。
五是强化就医地管理责任。《通知》从加强日常审核、完善费用协查、异地就医费用纳入DRG/DIP管理三方面入手，要求就医地经办机构将异地就医人员纳入本地同质化管理，强化就医地省级医保部门监督指导，压实就医地管理责任，做好跨省异地就医费用审核扣款情况的跟踪监测。
六是优化异地就医直接结算经办服务。《通知》要求各统筹地区加强宣传培训，在问题协同、业务审核、信息共享等方面加强异地就医业务协同管理，建立健全每日报错治理机制、系统运维报告机制、系统应急处置机制，强化省级医保部门与财政部门资金清算方面的协作配合。同时加强异地就医直接结算监测工作，不断完善异地就医基金监管机制，进一步推动区域监管联动，提升医保基金监管能力。
