警告
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序言（点击阅读）
儿童与青少年用药原则
针对症状而不是诊断。 对儿童来说，诊断可能很困难，且共病很常见。治疗应该针对关键症状，牢记疾病的发展演变需要时间。 谨慎决策与充分沟通。 明确处方的依据、必要性、收益与风险，在患者以及家属知情同意下，再考虑超说明书使用，并且将上述信息向患者及家属进行解释和说明。 小剂量开始，缓慢加量，并为最终更大剂量的需求做好准备。 在门诊中，药物剂量按mg/kg/d计算，儿童患者的起始剂量通常少于成人；但是若逐渐加量以达到疗效，则通常在较高水平。 严重患者往往需要多种药物。 单药治疗是最理想的，但是儿童期起病的疾病可能很严重，治疗可能需要将心理治疗与多种药物合用。 观察评估的时间要充分。 儿童的病情通常比成人严重，因此需要治疗更长时间才能起效。对需要住院治疗的精神障碍患者而言，充分的治疗可能需要至少8周。 如果有可能，一次只调整一个药物。 如果一次调整多种药物，当出现效果时，无法确定是哪种药物起了作用，单次调整还有助于监测每种药物的效果和副作用。 调整剂量时注意情境影响。 需要牢记，对症治疗（如用兴奋剂治疗ADHD）时，在不同情境下（比如家庭和学校）问题的表现可能不同。根据父母的反映增加药物剂量时，对于白天在学校的情况就可能过高了。 对患者和家庭进行用药教育是必要的。 对某些儿童青少年精神障碍患者而言，药物治疗可能是长期的，对患者和家庭的科普与教育是治疗的基础。
儿童与青少年抑郁症
心理干预
药物治疗
美国的两项大型研究发现，CBT与药物合用时才有效果。
英国一项大样本研究并未发现（氟西汀加CBT）联合治疗的好处，反倒是单用氟西汀就能有效地治疗中、重度抑郁症。
抑郁发作程度越重，越能体现药物在早期治疗阶段的效果，无论是合并心理治疗还是单用药物治疗都是如此。
好的初始反应是痊愈和结局良好的预测指标。
氟西汀是一线治疗药物。可用于8~18岁中、重度抑郁症，或对4~6次心理治疗没有反应的儿童和青少年。
建议药物治疗与心理治疗同时进行。
氟西汀与艾司西酞普兰是FDA批准用于青少年的抗抑郁剂，而氟西汀是唯一被批准用于青春期前儿童的药物。
一般而言，青少年比低龄儿童（尤其是12岁以下的儿童）对抗抑郁剂的反应要好。
氟西汀的清除半衰期为1~4天，它的主要代谢产物去甲氟西汀的半衰期是7~15天，这使得氟西汀尤其适合于青少年患者，因为即使偶尔漏服或者突然停药，也不会出现停药反应。
体重会影响氟西汀的血药浓度，儿童的起始剂量应当降低。但是在治疗过程中，为了达到充分的血药浓度以及治疗效果，可能需要给予更高剂量。
氟西汀应当从10mg/d的低剂量开始，基于临床疗效和对不良反应的耐受性调整剂量，直到最低有效剂量20mg/d。患者及其父母、照护者应当被告知与SSRI治疗可能相关的不良反应，并且了解在遇到紧急情况时如何求助。应该记录可能会被当作药物不良反应的原有症状（如激越、焦虑、自杀）。
其他SSRI和其他抗抑郁剂
如果氟西汀无效，而且药物治疗仍然被认为是最合适的选择，其他SSRI（如舍曲林和艾司西酞普兰）可谨慎使用。 舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰在儿童体内会被快速代谢，因此应当考虑一天2次用药。 舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰也应从低剂量开始，基于临床疗效和对不良反应的耐受性调整剂量，直至最低有效剂量。 帕罗西汀和文拉法辛被认为不是一个恰当的选择。 在使用抗抑郁药治疗儿童时，药物在儿童体内的代谢速度可能会更快，应考虑是否给予更高剂量。 三环类抗抑郁剂的不良反应负担相当大。眩晕、体位性低血压、震颤、口干等都使其使用受到限制。三环类药物对青少年的心脏毒性也大于成年人，应当密切监测治疗过程中的心电图，避免合用其他已知可以延长QT间期的药物。 TCA类抗抑郁药对儿童抑郁障碍疗效欠佳，且不良反应较多，不推荐使用。
抗抑郁剂的安全性
使用SSRI药物时，必须缓慢加量，以减少治疗中出现激越的风险，同时还应当密切监测患者在治疗中出现的自杀想法和行动。在治疗的早期阶段，患者至少应当每2周随诊。
SSRI相关的不良反应详见文章抑郁症的处方指南（第二版）——抗抑郁药的不良反应。
荟萃分析的证据显示，抗抑郁剂在短期内会增加自杀行为的风险，尽管在所报告的试验中都没有自杀成功的病例。
抗抑郁剂治疗的潜在收益超过自杀行为相关的风险。
药物的起始剂量和加量方法
使用所有药物都应当监测不良反应，若难以耐受的不良反应持续超过一周，应该考虑减少剂量。在这种情况下，药物剂量应该减至可耐受的最高剂量。
SSRI药物应该使用至少4~6周，若儿童或青少年没有反应，仍然有症状，就应该考虑增加剂量。
如果经过大约10~12周治疗仍没有足够的改善，就应该换用其他抗抑郁剂（若完全没有改善的迹象，可早些换药）。初期应该每周监测药物疗效，其后每4~6周重新评估。
SSRI的疗程
在氟西汀巩固治疗阶段增加CBT，相对于单纯药物治疗，可保持缓解状态，降低复发率。
为了巩固急性期治疗效果和预防复发，氟西汀治疗应该持续至少6个月，长达12个月，巩固治疗6个月可以显著降低复发风险。
治疗结束时，抗抑郁剂应当缓慢减量，以减少撤药症状。理想情况下该过程应该持续6~12周。氟西汀的作用时间长，在两周之内减停是安全的。
难治性抑郁
对青少年难治性抑郁的处理，没有明确的临床指南。
研究证据表明，如果青少年用一种SSRI无效，换用另外一种SSRI或文拉法辛，同时合并CBT，病情有可能改善。换用SSRI和换用文拉法辛一样有效，前者（换用SSRI）严重的不良反应较少。
对难治性的青少年抑郁症，持续治疗可使约33%患者病情缓解。
文拉法辛组的不良反应较多，自杀观念较强的青少年中，自杀事件的发生率较高。文拉法辛应当谨慎地在资深医师指导下使用。
增加抗精神病药可能有一些益处。
双相障碍的风险
有些年轻人，尤其儿童，在使用SSRI时会有行为激活的反应。据估计有3%~8%的年轻人使用SSRI时出现一过性的心境增高、坐立不安和幼稚行为。
对于开始使用SSRI或加量过程中出现的脱抑制反应（详见焦虑谱系障碍处方指南（第二版）——苯二氮卓类药物在精神障碍治疗中的应用和不良反应），需要与轻躁狂或者躁狂鉴别。
如果临床表现是严重抑郁伴随精神病或快速的心境转换，且在抗抑郁剂治疗过程中病情恶化，应当怀疑早期双相障碍。研究提示，大约20%~40%的儿童或者年轻抑郁症患者使用抗抑郁剂治疗会发展为双相情感障碍（抗抑郁剂的作用是揭示而不是引起了该病）。
儿童和青少年抑郁症的治疗选择
一线：氟西汀+CBT
二线：艾司西普酞兰+CBT
三线：舍曲林、西酞普兰
四线：文拉法辛（耐受性差），米氮平（需要镇静时），考虑在SSRI治疗的基础上联用喹硫平或阿立哌唑。
儿童和青少年的双相障碍
诊断问题
临床指南
处方前
建立临床诊断，在结构化评估工具的基础之上。通过心境日记或睡眠日记，监测症状的形式。若有疑问，及早咨询相关专家。
向患者和家属解释诊断，并投入时间和精力进行心理教育。这样做可改善依从性，减少复发率。
评估基线的躁狂症状（如用杨氏躁狂评定量表YMRS）、抑郁症状（如儿童抑郁量表CDRS）以及缺陷程度（如临床总体印象量表--双相情感障碍版本）。借助这些评估，建立明确而且现实的治疗目标。
测量基线的身高、体重、血压和血液检查（包括空腹血糖、血脂和催乳素水平）。
处方应使用什么药物?
根据现有指南，SGA或部分心境稳定剂都可以作为儿童双相情感障碍的一线治疗药物。根据最近的荟萃分析，SGA短期疗效优于心境稳定剂。
与成年人对比，青少年使用SGA明显导致更多的体重增加和嗜睡。
使用丙戊酸盐应该谨防致畸性。
锂盐禁用于12岁以下儿童（争议）。
SGA和心境稳定剂合用很常见。
建议使用SGA作为儿童和青少年躁狂急性期治疗的一线药物，与对成年人的建议类似。
处方后
定期评估和监测症状以确定疗效。
每一次就诊都监测体重与身高；3个月后复查血常规（以后每6个月1次）。
提供关于健康生活方式和锻炼的建议。
如果治疗1~2周完全无效，提示应该换用另一种SGA。
如果治疗无效，检查依从性，（如果可能）监测血药浓度，并考虑增加剂量。考虑心境稳定剂+SGA合用。
由于青少年双相情感障碍的证据有限，将成人证据推导到儿童时宜谨慎。这包括治疗时间长短和预防复发。
建议心境发作急性期治疗成功后，应当作为长期预防措施持续下去。
特殊事项
双相抑郁是一个常见，但是十分棘手的临床挑战，对年轻人群的治疗还缺乏研究。在成年人中拥有良好证据的某药物在进行大样本随机对照试验，却令人吃惊地发现没有什么疗效。
鲁拉西酮治疗成年双相抑郁有效，且不影响代谢，因此有可能作为一个好的候选药物在儿童中进行试验。注意，拉莫三嗪在成年双相抑郁中仅有（如果有）轻微的疗效，在儿童和青少年中还没有进行随机对照试验，因此不推荐使用。
抗抑郁剂的使用应当慎重，且只能在心境稳定剂治疗的背景下使用。
对于急性躁狂，应当考虑早期使用SGA和心境稳定剂。
成人研究结果提示，奥氮平、喹硫平和鲁拉西酮在治疗双相抑郁上优于抗抑郁剂。
由于在儿童中的药物试验极度缺乏，并且在不同文献中存在不同结果，有很大的争议，我们建议谨慎地根据成年人研究结果进行推论。
建议用于急性期躁狂的一线治疗
阿立哌唑 10mg/d
奥氮平 5 ~20mg/d
喹硫平 最高400mg/d
利培酮 0.5~2.5mg/d
建议用于双相抑郁的一线治疗
鲁拉西酮 20~120mg/d
奥氮平 5 ~20mg/d
喹硫平 最高 300mg/d
（急性期的有效剂量继续使用，作为预防复发的措施）
其他治疗
在成人与儿童都有证据表明，辅助心理教育、认知行为治疗和聚焦于家庭的干预可以提高双相障碍的治疗效果，预防双相抑郁复发。
儿童与青少年精神病
精神分裂症在儿童中罕见，但在青少年中发病率迅速升高。早发精神分裂症谱系障碍经常是慢性的，大多数需要长期的抗精神病药治疗。
药物治疗
关于FGA，锥体外系反应和显著镇静发生率高。治疗中出现的急性运动障碍也相当麻烦。FGA应当避免在儿童中使用。
针对早发精神分裂症谱系障碍，已有许多关于SGA的随机对照试验。这些研究证明，奥氮平、利培酮、阿立哌唑治疗精神病均有效，但是没有证据表明在它们之间存在疗效差异。
与成年人相比，儿童和青少年有更大的风险发生不良反应，如锥体外系症状、催乳素升高、镇静、体重增加和代谢异常。
有证据显示，氯氮平对青少年难治性精神病有效，但是容易出现粒细胞缺乏和癫痫发作。
对儿童和青少年精神病的治疗，其程序与成年人相同。
推荐抗精神病药联合家庭干预和个体认知行为治疗。
抗精神病药若用于儿童和青少年，剂量应当尽可能低于下限。
FDA批准了阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、帕利哌酮、利培酮和氯氮平，作为儿童精神分裂症的治疗药物。其中只有帕利哌酮使用年龄下限延伸至12岁，其余均为13~17岁。
儿童和青少年精神病治疗的药物总结
首选：
帕利哌酮（起始剂量1.5mg/d，推荐剂量3~6mg/d，最高12mg/d）
阿立哌唑（起始剂量2mg/d，推荐剂量10mg/d，最高30mg/d）
奥氮平（起始剂量2.5mg/d，推荐剂量5~10mg/d，最高20mg/d）
利培酮（起始剂量0.5mg/d，推荐剂量3mg/d，最高6mg/d）
次选：
换用上述药物中的另外一种
第三选择：
选择氯氮平（使用氯氮平之前应当尝试奥氮平，一般用于难治性精神分裂症）
儿童和青少年焦虑障碍
诊断问题
临床指南
儿童和青少年焦虑障碍的用药
用药以前
1. 排除其他诊断。焦虑症状可能与一系列精神障碍的症状相仿。
抑郁症（注意力不集中、睡眠问题）
双相障碍（易激惹、睡眠问题、坐立不安）
对立违抗障碍（易激惹、对抗行为）
精神病性障碍（社会退缩、坐立不安）
ADHD（注意力不集中、坐立不安）
阿斯伯格综合征（社会退缩、社交技能不足、重复行为与活动）
学习障碍
内分泌疾病（甲亢、低血糖症、嗜铬细胞瘤）
神经系统疾病（偏头痛、癫痫、谵妄、脑肿瘤）
心血管疾病（心律失常）
呼吸系统疾病（哮喘）
铅中毒
一些药物或者精神活性物质的反应，包括抗哮喘药、拟交感神经药、类固醇、SSRI、抗精神病药（静坐不能）、减肥药、感冒药、咖啡因和能量饮料。
2. 小心SSRI的禁忌症和潜在的相互作用。
3. 评估基线的严重程度。
4. 获得同意。
处方可选择什么药物？
SSRI是儿童青少年焦虑障碍治疗的可选药物。SSRI之间没有显著性差异。
舍曲林单药治疗的有效率为55%，认知行为治疗的有效率为60%，均高于安慰剂的有效率24%；舍曲林联合认知行为治疗（CBT）是最成功的，其有效率为81%。
文拉法辛明显低于SSRI的总体疗效，由于文拉法辛的药代动力学作用不同，文拉法辛可以作为SSRI无效时的二线治疗。
丁螺环酮和米氮平在年轻焦虑障碍患者中的疗效和安全性尚不可知，可能对减轻焦虑症状有效。
BZD在儿童对照试验中未得到支持，在一些儿童中甚至可能导致矛盾性脱抑制。尽管如此，在临床实践中，BZD有时会在SSRI开始加量时使用，目的是“增强”疗效（或者减轻不良反应）以及快速镇静。
儿童和青少年焦虑障碍治疗药物及其常用剂量
舍曲林：起始剂量12.5~25mg/d，剂量范围25~200mg/d 氟西汀：起始剂量5~10mg/d，剂量范围10~60mg/d 氟伏沙明：起始剂量12.5~25mg/d，剂量范围50~200mg/d 劳拉西泮（需要时）：0.5~1.0mg/d 氯硝西泮（需要时）：0.25~0.5mg/d
急性期
低剂量起始，定期（如每周）加量。
经常、系统地监测疗效。
监测不良反应。SSRI在年轻人群中耐受性较好。但是也会出现不良反应，包括胃肠道症状（如恶心、呕吐、消化不良、腹痛、腹泻、便秘），头痛，活动增多，失眠。这些不良反应往往轻微而短暂。
疗效应当在3~6周开始出现，最佳疗效可能需要12~16周。向家属交代这一点非常重要。
若无效或部分有效，应当考虑诊断的准确性、药物是否足量足疗程以及患者依从性。
改善疗效可以考虑：增加认知行为治疗，药物替换，合用药物。
维持期
在保持稳定进步的前提下，继续维持治疗1年以上。
定期监测疗效和不良反应。
停药期
由于不了解药物长期安全性的信息，以及随着年龄和学习症状改善的可能性，经过一定时间的稳定改善以后，可以考虑停止治疗。
尝试停药的时机应当选择压力和要求较低的时期。若药物不再起效，或者不良反应过于严重，也应考虑停药。逐渐减少剂量，以降低撤药反应的风险。密切监测症状的复燃或复发，若注意到症状恶化，应立即重启药物治疗。
特殊事项
儿童和青少年强迫症
药物治疗
建议
儿童和年轻强迫症患者的治疗选择
儿童OCD的认知行为治疗和药物治疗
当没有条件做认知行为治疗，或者儿童不能或不愿参加认知行为治疗时，偶尔会使用药物作为起始治疗，这是合适的。应当努力为强迫症儿童找有经验的认知行为治疗师。治疗儿童强迫症时，初期阶段应该单用认知行为治疗，或者认知行为治疗与SSRI合用。
难治性儿童OCD的治疗
随机试验的证据提示，75%的患者接受药物治疗有充分的效果。但有25%的儿童强迫症患者首次使用最大耐受剂量的SSRI超过12周，且联合认知行为治法和暴露治疗进行治疗，仍显得无效
对治疗无效的患者应当重新评估，明确其治疗依从性，并确保没有漏诊共病。这些儿童通常应当尝试至少一种其他SSRI。研究提示，第二种SSRI会对约40%的患者产生疗效。
研究提示，在两种SSRI充分治疗都无效以后，使用作用机制不同的药物（如利培酮或者氯米帕明）可能有益。
对儿童和年轻的强迫症患者，应当慎用增效治疗策略。难治性儿童强迫症患者通常会有共病，如孤独症谱系障碍、ADHD或抽动障碍。这些共病对药物的疗效有不同的影响。
疗程
强迫症往往呈慢性病程。停药往往导致症状复发，有共病者复发风险最高。
-参考-
The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry ——David Taylor Carol Paton
《沈渔邨精神病学》——陆林
《中国强迫症防治指南2016（精编版）》——中华医学会精神医学分会
《精神分裂症防治指南第二版》——赵靖平
2019 NICE指南：儿童和青少年抑郁的识别和管理——NICE指南
ICD-11 精神、行为与神经发育障碍临床描述与诊断指南——ICD11
PRODUCTION
本期制作
Editor/编辑：ZUPEI.
Typesetting/排版：咖喱拉面
Reviewing/审校：Emergency & 咖喱拉面
—END—
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