双相障碍的处方指南

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序言（点击阅读）

编者的话：

坦诚的说，双相障碍的处方指南是最复杂，耗时最久的一篇指南，双相障碍自身所具有的多变性和复杂性，与抑郁障碍相比，双相障碍的临床表现更复杂，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。

长期以来，本病一直受到精神卫生工作者的高度重视。双相障碍的治疗绝非仅凭医生一己之力便可完成的。患者自身的积极参与、家人的理解与支持，乃至整个社会对精神健康问题认知的提升，都是不可或缺的要素。

唯有构建起一个全方位、多层次的治疗与支持网络，方能在最大程度上改善患者的生活质量，降低复发率，减少自杀风险，从而实现长期稳定的康复目标。

• 不论其为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为基础治疗药物。
• 双相障碍的临床现象学相当复杂，发作形式、病程特点及躯体状况不同，临床处理也应各有侧重。应根据不同患者的具体情况制定全面而又合理的处理方案。
• 尽管各类用于治疗双相障碍的精神药物有了长足的发展，但双相障碍各种发作的急性期治疗及预防复发的疗效仍不尽如人意，应采取药物治疗、物理治疗、心理治疗、危机干预等措施，综合多种方式进行治疗。
• 由于双相障碍几乎长期以循环方式反复发作，其发作的频率远高于抑郁障碍，尤其是快速循环病程者。因此，双相障碍是慢性过程障碍，其治疗目标除缓解急性期症状外，还应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。医生应在治疗开始前即向患者和家属明确交代长期治疗的重要性。
• 维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发。因此，应教育患者和家属了解复发的早期表现， 以便他们自行监控，及时复诊。导致复发的诱因可能是：躯体情况，明显的社会心理因素，服药依从性不良或药物剂量不足。

双相躁狂

躁狂或轻躁狂的急性期治疗

抗精神病药和心境稳定剂均有效。苯二氮卓类药物（如氯硝西泮）可以发挥作用。奥氮平、利培酮、喹硫平的疗效和可接受性综合优势明显。一般而言，联合用药（喹硫平/阿立哌唑/利培酮/阿塞那平+锂盐/丙戊酸盐）相对心境稳定剂单药使用疗效更好，尤其是症状严重时。

一线治疗：

单药治疗：锂盐、喹硫平、丙戊酸盐、阿塞那平、阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮。

双相抑郁在严重程度、病程、复发、药物疗效等方面与单相抑郁存在差异。双相抑郁起病急、发作频繁、病情严重、病程短、容易出现妄想和相反的自主神经功能紊乱症状（如食欲增强、睡眠过多），约有15%的双相障碍患者自杀，在时间上双相抑郁占双相障碍症状时期的大部分。

双相抑郁的药物治疗一定程度上存在争议，其原因有两方面：

首先，迄今为止专门针对双相抑郁的高质量随机对照试验很少，其次，该疾病需要考虑终身的结局，目前对于双相抑郁发作中药物的疗效我们知道一些，但是对于长期用药的治疗或有害作用知之甚少。

一线治疗：

单药治疗：喹硫平、锂盐、拉莫三嗪、鲁拉西酮。

联用：鲁拉西酮+锂盐/丙戊酸盐。

二线治疗：

单药治疗：丙戊酸盐或使用MECT

联用：奥氮平+氟西汀（奥氟合剂）、锂盐/丙戊酸盐/抗精神病药+抗抑郁药（SSRIs或安非他酮）。

三线治疗：

单药治疗：卡马西平、奥氮平。

双相抑郁的荟萃分析

双相抑郁的荟萃分析因评价疗效的方法不同而受到限制。这就意味着许多有科学价值的研究因参数（结局、病程等）不匹配，不能与其他研究比较，而不能被纳入一些荟萃分析。

样本量最大的一项多种治疗荟萃分析包括了29项研究和8331名受试者。整体上在奥氟合剂、鲁拉西酮、奥氮平、丙戊酸盐、SSRI和喹硫平中，在效应值和有效率两方面的排序，奥氟合剂均位居第一。

快速循环型双相障碍

快速循环型双相障碍的治疗建议

• 所有患者停用抗抑郁剂（有争议）

• 评估可能的诱因（如酒精、甲状腺功能紊乱、外源性应激）

• 优化心境稳定剂治疗（依据血药浓度），考虑联用心境稳定剂，如锂盐+丙戊酸盐，锂盐+拉莫三嗪。

• 考虑其他治疗方案（通常是增效治疗）

首选

阿立哌唑、丙戊酸盐、奥氮平、喹硫平

备选

氯氮平、拉莫三嗪、利培酮、托吡酯

注：根据患者特点选择药物。目前可以指导药物选择数据极少。喹硫平证据最充分，可以作为首选治疗。奥氮平可以作为第二选择，其余证据均很有限。

这些药物建议都基于非常有限的数据，药物直接对比研究非常少，没有证据支持快速循环型的治疗与非快速循环型不同。锂盐单用或与丙戊酸钠合用被推荐为一线治疗。在治疗双相障碍时，加用抗精神病药是一种可选方案。

双相障碍的预防

双相障碍的发病期中位数为13周，25%患者的发病期持续1年。大部分双相障碍患者的抑郁发作持续时间远远超过躁狂发作持续时间，而双相抑郁的治疗很困难。双相障碍的自杀率比正常人群增加25倍，绝大多数自杀出现在抑郁发作期。混合状态也常见，并增加自杀风险。

大多数证据支持锂盐可有效预防躁狂发作和抑郁发作，卡马西平的预防效果欠佳。尽管丙戊酸盐也可以预防抑郁和躁狂发作，但它的长期疗效仍不确定。尽管锂盐被证实有预防自杀的优势，但是和其他心境稳定剂相比，其劣势是突然停用后疾病结局可能恶化。

在预防任何心境复发和减少住院方面，锂盐比丙戊酸盐有效。

有证据支持SGA预防复发的疗效，尤其是奥氮平、喹硫平、阿立哌唑和利培酮。

奥氮平、喹硫平和阿立哌唑对预防躁狂发作和抑郁发作均有效。

提示

• 当计划长期用药预防复发时，应考虑那些在躁狂或双相抑郁发作期间治疗有效的药物。与患者讨论是选择继续使用当前药物还是换成锂盐，并告知患者锂盐是双相障碍长期治疗最有效的药物。

• 推荐锂盐作为双相障碍长期治疗的一线用药：如果锂盐疗效欠佳，可考虑加用丙戊酸盐；如果对锂盐不耐受，可考虑换用丙戊酸盐或者喹硫平；如果奥氮平对既往躁狂发作或双相抑郁有效，也可考虑。

• 不建议给育龄妇女服用丙戊酸盐。

• 与患者讨论每一种药物可能的获益和风险。

• 监测抗精神病药的有效性和耐受性，直至患者病情稳定。

• 停药之前，与患者讨论如何识别疾病复发的早期症状，以及症状出现后该怎么做。

• 如果停药，要逐渐停药，并监测复发征兆。

• 停药之后要继续监测患者的症状、情绪及精神状态2年。

相当大一部分双相障碍患者单用心境稳定剂达不到充分的治疗，因此常常将两种心境稳定剂合用，或者将一种心境稳定剂与一种抗精神病药合用。只要既往合并用药对躁狂发作或者抑郁发作有效，那就可继续使用此种合并用药来预防复发。多药联合使用时，需要考虑可能增加的药物不良反应。锂盐或丙戊酸盐与一种SGA合用是多药治疗的首选。

对于快速循环型患者，继续服用抗抑郁药（与停用相比）对患者无益，甚至使病情恶化。尽管目前持续使用抗抑郁剂的现象普遍存在，但现有证据不支持长期使用抗抑郁剂治疗双相障碍。

精神活性物质（如：酒精、咖啡因等）滥用会增加转躁的风险。

小结：双相障碍的预防

一线：

锂盐、丙戊酸盐（育龄妇女慎用）、喹硫平、拉莫三嗪、阿塞那平、阿立哌唑。联合用药（喹硫平/阿立哌唑+锂盐/丙戊酸盐）

二线：

奥氮平、卡马西、利培酮（长效注射剂）或急性期治疗有效的其他抗精神病药（如：齐拉西酮、鲁拉西酮）。

三线：

阿立哌唑+拉莫三嗪、奥氟合剂

• 始终保持急性期治疗有效的方案预防复发（如心境稳定剂+抗精神病药）。
• 避免长期使用抗抑郁剂。