警告
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序言（点击阅读）
引言
抑郁症用药基本原则
与患者讨论药物的选择，以及其他非药物治疗的可用性和可行性。
与患者讨论可能的结局，如抑郁症状需要经过几个星期才能逐步缓解。
给予可能有效的抗抑郁药剂量(必要时逐渐加量)。
对于单次发作，症状缓解后，继续治疗至少6~9个月(多次发作可能需要更长时间)。
抗抑郁药需缓慢停药
要告知患者停药症状的风险和性质
对于轻度抑郁症，并不推荐抗抑郁药作为一线治疗。对这类患者，最好选择积极监测、认知行为治疗或者锻炼。
抗抑郁药可用于中、重度抑郁症和恶劣心境。
若有必要使用抗抑郁药，建议使用SSRIs。
对于难治性抑郁症，推荐的策略包括使用锂盐或抗精神病药作为增效剂，或者合用第二种抗抑郁药(参见“难治性抑郁”一节)。
既往已经有2次抑郁发作，并存在功能损害的患者，需要治疗至少2年。
电休克（ECT）已被证明对严重和难治性抑郁症有效。
抗抑郁药概述
疗效
起效时间
抗抑郁药选择和相关不良反应
药物相互作用
自杀
尽管对一些患者而言，自杀风险相对于安慰剂有所增加，但绝对风险仍然很小，避免自杀观念和自杀行为最有效的措施是治疗抑郁症。
抗抑郁药是目前所有措施中最有效的治疗手段
疗程
抑郁症治疗流程
注释
蒙哥马利抑郁量表(MADRS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)是临床试验中用于评价疗效的工具。HAMD有些落伍，但熟悉MADRS的医生较少(尽管MADRS可能是评价疾病严重程度及其变化最好的量表)。PHQ-9使用简便，推荐用于评估抑郁症的症状变化(尽管它更适宜评价症状的频率，而不是评价症状的严重程度)。
对治疗无效的患者，有证据表明在同一类药内换药是有效的，但在实践中，组间换药（跨类别）是最常见的换药方式，两个方法均推荐。
如果不良反应无法耐受，或者治疗3~4周时仍毫无进步，应尽早换药。2~6周时无效是药物总体无效的良好预测指标，若治疗3~4周时已有一定改善，可继续治疗并评估2~3周。
下一步治疗
难治性抑郁的治疗
精神病性抑郁
提示
TCAs可能是精神病性抑郁的首选药物。
当TCAs耐受性差时，SSRI、SNRI是第二选择。
建议在抗抑郁药基础上联合使用奥氮平或喹硫平。
合用抗精神病药治疗的最佳剂量和疗程尚不明确。如果在维持期停用一种治疗，通常应停用抗精神病药。
如果需要快速起效，或其他治疗失败，应考虑进行ECT治疗。
抑郁症治疗中兴奋剂的使用
卒中后抑郁
SSRI
去甲替林
老年抑郁症的治疗
抗抑郁药停药症状
停药症状是什么?
停药症状指不具有依赖性的药物停药时患者出现的症状。“停药症状”和“戒断症状”在语义上有重要的差别--后者意味着成瘾，前者则没有。对准确的医学术语而言，这种区分非常重要，但这种区分与患者体验无关。停药症状可发生在停用多种药物(包括抗抑郁药)之后。
停药症状既可能是全新的，也可能类似于疾病的原有症状。停药症状大致可分为6大类:情感(如易激惹)、胃肠道(如恶心)、神经运动(如共济失调)、血管舒缩(如出汗)、神经感觉(如感觉异常)、其他神经系统症状(如梦多)。
罕见情况下，也可发生躁狂症状。停药症状发生于至少发生于33%的患者，可见于所有抗抑郁药，但阿戈美拉汀和沃替西汀可能例外。
停药症状通常在停药5天内发生(具体时间取决于药物半衰期);偶然情况下，在药物减量或者漏服药物时也可发生(仅见于短半衰期药物)。症状的类型和强度各不相同，可以出现任何组合。
停药症状通常轻微并有自限性，但偶尔也可能很重并持续较长时间。如果没有事先告知患者，患者感知到的症状可能更加严重。
可用《停药出现的体征和症状量表(DESS)》进行量化评估。
阿戈美拉汀的停药症状即使有，也非常少。米氮平的停药症状以焦虑、失眠和恶心为特征。安非他酮的停药症状与SSRI相似。沃替西汀引起停药症状的可能性小。有证据表明，停用帕罗西汀会出现急性自杀观念。
临床相关性
谁是风险最高的?
如何避免停药症状
患者应该知道的要点
抗抑郁药没有成瘾性
需要告诉患者，他们停用抗抑郁药时，可能会出现停药症状。
停用所用药物时，最可能出现的症状。（不同于停药症状）
短半衰期抗抑郁药一般不能突然停药，尽管一些患者宁愿忍受短期的严重症状，也不愿忍受长期存在的轻度症状。
若所用抗抑郁药的半衰期短，漏服药也可能出现停药症状。
抗抑郁药的预防作用
首次发作
复发性抑郁
已知有很多因素增加复发风险：
抑郁症家族史
复发性心境恶劣
伴发非情感性精神障碍
女性
发作时间长
治疗困难
慢性躯体疾病和
社会因素(如缺少可信任关系和心理社会应激源)
一些处方药会促发抑郁
提示
与健康个体比较，抑郁症患者自杀死亡率显著增加，心血管病风险也增加。
对抗抑郁药的巩固治疗分析显示，继续抗抑郁治疗减少了66%的复发风险，相当于绝对风险的一般，复发风险在停药后前几个月内最大，这个风险与既往治疗时间长短无关。
许多本可从抗抑郁药维持治疗中获益的患者并没有接受维持治疗。
长期抗抑郁药治疗的潜在缺点是，增加了胃肠道出血和脑出血的风险，另外合用可能增加出血和低钠血症风险的药物时，额外增加了药物相互作用的风险。
近期有2~3次抑郁发作的患者、发作期有严重功能损害的患者，均应建议持续服用抗抑郁药至少2年。
对于维持治疗的患者，应该再次进行评估，考虑其年龄、共病状况和其他危险因素之后，再决定2年以后是否需要维持治疗。
达到预防作用的剂量
成人剂量与急性治疗期相同。老年患者中可以采用较低剂量（争议）。
停用ECT后的复发率与停用抗抑郁药后的情况相似。需要使用抗抑郁药进行预防。最好选择与第一次治疗时失败的药物不同的药物（缺少证据）。
锂盐对单相抑郁症也有一定的预防作用，但与抗抑郁药相比疗效如何，尚不明确。
锂盐维持治疗能预防自杀（强有力的证据）
患者应该知道的要点
单次抑郁发作应该在临床痊愈后继续治疗至少6~9个月。
抑郁症的复发风险高，且复发风险随着复发次数增加而增加。
有过多次抑郁发作的患者可能需要治疗多年。
坚持服用抗抑郁药能大大增加患者保持健康的机会。
抗抑郁药:有效，不成瘾，不会随着时间延长而丧失疗效，不会引起新的长期不良反应。
药物需要按剂量按时服用。若不良反应不能耐受，可能有更合适的替代药物。
如果患者决定停药，一定不能突然停药，因为会导致令人不快的停药反应(见“抗抑郁药停药症状”部分)，并带来较高复发风险。药物需要在医生监督下逐渐减少。
抗抑郁药:换药和撤药
指导原则
所有抗抑郁药都有可能导致停药反应。当持续服用抗抑郁药6周以上时，除非出现严重的不良事件(如三环类抗抑郁剂导致的心律失常)，否则不允许突然停药。(参见“抗抑郁药停药症状”部分。)
一般不建议突然停药，但是缓慢停药可能不会降低停药反应的发生率和严重程度。因此有些患者宁愿忍受短期的停药反应而选择突然停药。
当要换用另一种抗抑郁药时，通常应该避免突然停药。建议交叉换药，即逐渐减少无效或不能耐受的药物剂量，同时逐步增加新药的剂量。
交叉换药的速度最好根据患者的耐受程度确定。这方面研究很少，因此需要慎重。
若药物合用存在理论风险或缺乏经验，不宜交叉换药。
在某些情况下，没必要使用交叉换药。例如，将一种SSRI换成另一种SSRI时，因为二者作用太相似，后者可以改善前者的停药反应。对于SSRI的停药反应，一直主张突然换用氟西汀治疗。某些情况下，突然停用一种抗抑郁药，换用另一种药物的常用剂量，不仅耐受良好，而且能降低停药反应的风险。两药作用方式相似但不完全相同时，也可以突然停药。
同时服用两种抗抑郁药的潜在危险包括药效动力学相互作用(5-羟色胺综合征、低血压、困倦)和药代动力学相互作用(如有些SSRI类药物增加血浆三环类药物的水平)。
在换药过程中应密切监测患者的情况。
阿戈美拉汀可在SSRI，SNRI类药物逐渐减量同时立即使用。
由阿戈美拉汀换另一种药时，应该完全停药后再服用另一种抗抑郁药。
阿戈美拉汀似乎不会引起停药反应。从阿戈美拉汀的作用方式来看，预期它不会减轻其他抗抑郁药引起的停药反应。阿戈美拉汀可以和其他抗抑郁药合用(氟伏沙明除外)。
抗抑郁药停药症状表
避免或尽量减少问题的方法
当需要合用抗抑郁药时，应选择那些合用起来较安全的药物，并在开始用第二种抗抑郁药时密切监测不良反应。
避免合用药理作用类似、但未作为抗抑郁药上市的药物。
熟悉药理学(大部分相互作用都容易预测)。
-参考-
The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry ——David Taylor
Carol Paton Shitij Kapur
注：在本文撰写过程中，参考了大量文献和书籍，由于篇幅所限，并未全部列出，对所有作者表示感谢，文中错误难免，敬请批评指正。
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