这些医院在夹缝中求生

文摘 2025-01-21 10:33 北京

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少钱、缺人的二级医院，站在了转型的十字路口，可选的路并不多，因而格外谨慎

图/视觉中国

在华北一座二线城市中，一家康复医院的院长终于松了一口气。至2024年底，该院康复治疗科的收入，比年初翻了四五倍。

这家从2022年就开始尝试转型，想要从综合医院转做康复专科的二级公立医院，在2024年底，终于看到业绩的变化。

这样的成绩着实让不少同行羡慕，因为二级医院的患者在“减少”。国家卫健委统计数据显示，2023年，全国二级医院诊疗人次数12.2亿，与2016年持平。而这七年间，全国诊疗人次总数已经增加了16.2亿，二级医院诊疗人次占比从15.4%下滑到12.8%。

在“优质医疗资源扩容下沉和强基层”为重点的新医改中，三级医院和社区医院拿到了最多的资源投入，二级医院受到的关注逊色不少。

二级医院本应承担着医疗体系中“纽带”作用，在承担治疗一般疾病的同时，既要分担三级医院处理疑难重症，也要带动提升基层医疗水平。然而，患者更愿意去大医院看大专家、在家门口买药，二级医院由此陷入困境。

上海财经大学卫生政策与管理研究中心原主任俞卫对《财经》说，这种现象在城市更为突出，“尤其是北京、上海这样的大城市，二级、三级医院的定位重合度非常高，如果二级医院不想办法发展出自己的特色，就会在这个体系中逐步弱化”。

2024年12月12日，国家卫健委、民政部、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局等五部门联合发文，推动医疗资源丰富地区的部分一级、二级医院转型为护理院、康复医院等，有条件的医疗机构增加提供老年护理服务的床位数量。

No.1

必须转型的压力

回忆起2022年医院决定转型，当时“医院的运营压力大”。上述康复医院相关负责人坦言，“受到新冠疫情等因素影响，加之竞争激烈，医院已出现亏损。”

这家医院所在的城市距离北京只有不到200公里，那里聚集着全国数量最多、水平一流的三甲医院。河北的患者到北京看病也越来越方便，从2023年起无需提前备案，就能在北京享受跨省看病医保报销。

即便是想就近看病的患者，市里可选的三级医院也不少，一些北京的专家还会受邀来这里出诊，几家二级医院都面临患者减少的困局。

远在千里之外，在西部一个省会城市，一家二级区人民医院在2024年的前八个月，都没有给员工发过奖金。“2023年员工平均每个月还能拿1000多元的奖金，2024年压力就比较大。”该医院负责人对《财经》说。

这家医院是差额拨款，财政只承担医院在编人员的基本工资，编外人员的工资要靠医院自己挣，而医院有超过一半的员工都是编外。发了工资还有盈余，才有可能给员工发奖金。

更紧迫的是，就在一条路的对面，一家全国排名前十的三甲医院的分院区计划在2025年开诊，这可能会分走更多的患者。

三级医院“虹吸”的患者，主要来自二级医院。这是2021年中山大学政治与公共事务管理学院副教授申梦晗发表的研究结果，其基于某大型城市的医疗保险数据研究，每10万人配备的三级医院数量每增加一家，赴三级医院门诊就医的患者比例就提高5.8%。

越是靠近医疗资源丰富的大城市，二级医院功能弱化就越明显。2024年北京、上海先后打通了社区医院直通三级医院的双向转诊平台，患者去三级医院更方便了。

既没有三级医院吸引患者的能力，也比不过基层医院受到的财政扶持，是二级医院必须面对的“生存”压力。

国家卫健委公布的《2023年1-8月全国医疗服务情况》，全国诊疗人次在三级医院增长了8.7%，在一级医院里增长9.0%，但二级医院却下降了7.6%。

二级医院诊疗人次和入院人次占比，近两年在持续下降，这表明其在医疗市场中的份额正逐渐被三级医院和基层卫生院蚕食。三级医院凭借雄厚的技术实力、丰富的专家资源和先进的医疗设备，吸引了大量疑难重症患者；而基层卫生院则依托便捷的地理位置、较高的报销比例和基本医疗服务功能的强化，截留了部分轻症患者。

国家卫健委数据显示，2021年有43.87%的公立二级医院出现亏损。分区域来看，北方地区二级医院“收不抵支”情况更甚。

二级公立医院面临着前所未有的压力。一方面，医保支付方式改革促使医院更加注重成本控制与医疗服务质量的提升；另一方面，分级诊疗政策使得患者就医流向发生改变。基层首诊、双向转诊的制度设计旨在引导小病、慢性病患者在基层医疗机构就诊，大病患者更倾向三级医院集中。二级医院处于这一体系的中间位置，在患者分流的过程中，其服务量受到明显影响。

能往上走的二级医院，都在努力升三级。县域医院成为这股向上够的主力。按2022年国家卫健委的“千县工程”规划，到2025年，中国至少1000家县医院达到三级医院医疗服务能力水平。

一些能力较弱的，干脆选择降级。如2011年南京市主城区以经营为主的二级医院，全部转型为以公益性为主的社区卫生服务中心，这样一来就可以由财政托底。

对于还留在二级队伍里的医院，“想从三级医院抢回病人是很难的”。一位卫生系统政策研究者对《财经》分析，“尤其是附近就有三级医院的，必须得和三级医院差异化发展，才有机会找出路。”

No.2

为何锁定康复专科

进入2025年，河北保定一家二级医院越发坚定了转型做康复专科，这和当地政府的规划密切相关。

“打造康复医疗高地”，这是保定这座距离北京仅150公里的城市，为承接从北京看病回来的患者，做出的明确定位。

一位在北京治疗脑梗的老年患者，住院一个月后病情还是没有痊愈，北京的医生提供了后续的用药方案，建议患者回河北老家的医院进行后续的检查和康复。

随着京津冀协同发展，京津的养老项目正在向河北延伸布局，不仅保定，河北的多个城市都在打造“康养”特色，选择去河北养老的北京人越来越多。

国际医学期刊《柳叶刀》2020年12月发表的一项全球疾病负担研究显示，自1990年以来，由于人口增长和老龄化，康复服务的需求增长了63%。在调查的204个国家里，中国需要康复服务的人数排名第一，为4.6亿人。

原本“尴尬”的二级医院，正对上了这个需求爆发期，也为二级医院提供了一个转型的窗口期。

主管部门曾多次发布相关文件，建议部分城市二级医院往康复、护理和老年病医院转型。最早的一批转型始于2011年8月，原卫生部启动了完善康复医疗服务体系建设试点工作，14个省的46个试点城市（城区）开始了零星尝试。

然而，在一位业内人士看来，这一时期的转型，整体看成效并不明显。

患者的认知不足是一个难题。普通人往往分不清楚“康复”“康养”“养老”的区别，从二级综合医院转型康复医院，在一些患者眼中就会视为这家医院“降级”了，更不想来就医。

“政策支持也不够。”一位国企医院管理人员对《财经》说，尽管国家已经出台了一系列鼓励政策，但在实际操作中，政策的落地和执行力度仍存在不足。例如，一些地方在医保报销、土地使用、税费优惠等方面尚未形成完善的配套措施，这给二级医院的转型带来了一定的困难。

而康复患者，往往有长时段的慢病管理需求，医保报销制度就格外重要。如脑血管后遗症患者一般最佳的康复周期为一年，但一些地区的医保仅承担三个月康复治疗的报销，部分患者为了能够维持报销，在一家医院康复治疗三个月后，转到第二家医院住院，会做更多的治疗。这不仅给医院造成负担，也消耗了医保基金。

第二轮的康复医疗发展，是伴随着北京、上海分别在2016年、2017年相继推出康复医疗服务体系发展规划文件而拉开。

如北京，鼓励床位使用率不高的二级综合医院或具备一定条件的基层卫生服务机构转型为康复医疗机构，财政给予一定的经费支持。首批推进六家公立医疗机构向康复转型，每家给予1500万元财政经费支持。

到2021年，国家卫健委等八部委《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》，原则上，每个省会城市、常住人口超过300万的地级市至少设置一所二级及以上康复医院；常住人口超过30万的县至少有一所县级公立医院设置康复医学科；常住人口30万以下的县至少有一所县级公立医院设置康复医学科门诊。

全国各地的落地方案随后纷至沓来，二级医院成为建设康复医学的主力。截至2022年北京市已有四批17家转型的康复医疗机构，其中七家为二级综合医院转型而成；上海在2018年年底，13家康复专科医院中，六家为二级医院转型而来。

小而美是目前一个容易复制成功的模式。一位考察多地康复医院模式的专业人士介绍，康复床位数量别太多，300张左右，虽然挣不了大钱，但是稍有盈余，维持医院的持续发展，基本没有问题。

No.3

“脱胎换骨”的挑战

转型并不易。从综合医院转为康复专科，几乎是重塑一家医院的筋骨。

资金投入是首要难题。发展康复、护理等业务需要购置专业的医疗设备、培训医护人员，这对于本就资金紧张的二级医院来说是巨大的负担。

“我们新招了一批康复治疗师，虽然医院此前的运营压力很大，引进人才也没有财政补助，但这笔钱必须投入。”上述康复医院相关负责人说。

还有就是整体观念的转变。医院管理层和医务人员需要从传统的医疗思维中走出来，接受新的服务理念和管理模式，甚至是医院体系的大调整，这可能让原本受重视的科室沦为辅助，而一些科室则更为突出。

要想成为一家康复医院，临床科室中至少要设骨与关节康复、神经康复等科室；治疗科室至少要设物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室等，以及运动平衡功能评定室、认知功能评定室等评定科室。

综合医院原来也有康复科，但涉及的领域太少，大部分科室都是新增，原有的医生就得转型。“30岁医师的转型和50岁医师的转型难度就不一样了。而且二级医院的医生年龄结构都相对老化，转型就更难。”上述二级康复医院负责人对《财经》说。

况且，即便医生想转康复专业，还有政策限制。根据规定，除了全科医学、精神医学专业可以增加注册执业范围，其他专业的医师如果转型注册康复医师（执业范围），需要放弃原有从事的专业，意味着从初级职称重新开始，这一定程度影响了医生“转型”的动力。

在保定，政府出面组织了“康复专业培训班”，经过培训的医生，在不改变原本执业范围的情况下，可合法从事康复治疗师的工作。不过，这仅限于保定市。

地域之便，加之地方政府的支持，河北和北京的一些医院成立了“医联体”，由北京方面选派管理人员和专家进驻医院，同时河北的医生也到北京去进修。一些在北京手术的患者，也随之知道了老家的康复医院，转回河北的医院进行康复治疗。

“专家切实帮我们提升技术，将康复治疗的理念融入整个医疗服务流程，医院的运转有了快速提升。”上述河北康复医院相关负责人说。

康复医疗也深度融入各地长期发展规划，《上海市卫生健康设施专项规划（2024-2035年）》中就提及，除区域医疗中心，其他区综合医院向康复医院、护理院转型，达到每千人口康复床位数0.4张的目标。

然而，随着2025年来的还有更大的挑战——在这条二级医院还在探索的转型路上，有些三级医院也要进来了。上述业内人士说，有城市三级医院开设了400张床位的康复病区的事情已在业内传开。“现在康复市场还是蓝海领域，二级医院如能抓住机会做好自身的转型，还是有较大的竞争机会。”

-End-

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