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新年医保第一枪！三明市第一医院被罚

文摘   2025-01-29 19:05   浙江  

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一致性评价面临争议，真相如何？

新的一年，我将继续每天与大家聊一聊医疗方面的事情，唠一唠心里的话。


新春第一件事，聚焦三明。

近日，三明市第一医院因违法使用医疗保障基金，被医保局查处，罚款189870.39元。

处罚的原因，是因为三明市第一医院，在医保基金使用方面，存在多项违规违法：

1、超标准收费：部分医疗服务项目的收费超出了规定的标准。

2、串换诊疗项目和服务设施：将一些非医保支付的诊疗项目或服务设施，串换为医保可支付的项目进行结算。

3、分解项目收费：将一个诊疗项目分解为多个子项目进行收费，以增加收费金额。

4、重复收费：对同一诊疗项目进行多次收费。

5、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算：把一些本应自费的医药费用，违规纳入医保基金支付范围。

许多人不太了解，有些懵懂了。

去年8月30日，国家卫健委明确提出，要在全国推广三明经验。也就是说，三明模式，将作为全国推广的医改榜样。

在这个节骨眼上，在新的医改前沿先锋阵地的旗舰医院，居然也发生医保违规问题，并被处罚。不仅让人有些尴尬，更值得我们反思。

按照医保的说法，三明第一医院的上述这些违规行为，不仅违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，还带来了至少三方面的危害：

第一、损害医保基金安全：医保基金是广大参保人员的“救命钱”，违规使用医保基金的行为直接导致基金的不合理流失，影响基金的可持续运行，损害了全体参保人员的共同利益。

第二、增加了患者经济负担：超标准收费、重复收费等行为，使患者在不知情的情况下支付了额外的医疗费用，加重了患者的经济负担，尤其是对于一些经济困难的患者来说，可能会导致他们无法承受医疗费用而放弃治疗。

第三、破坏医疗行业形象：医院作为救死扶伤的神圣场所，本应以患者为中心，提供合理、规范的医疗服务。然而，违规行为的发生，严重损害了医院的声誉和形象，破坏了医患之间的信任关系，影响了整个医疗行业的社会形象。

我认为，这一案例，给我们带来了哪些警示？

首先，不要以为三明医改，就是一改了之，医保就不雷霆监管了。

不是。

雷霆雨露，均是天恩，反而可能监管更严了。

三明第一医院这一案例，具有极强的警示教育意义。无论是三明医改前还是之后，无论何时何地，作为医院管理者，以及医务人员，都要增强自律意识，自觉遵守医保规定。提高法律意识和职业道德水平，充分认识到医保违规的危害性和严重性。

特别是作为医生，一定要严格遵守医疗规范。在诊疗过程中，严格按照临床诊疗指南和技术操作规范，为患者提供合理、必要的医疗服务。避免过度检查、过度治疗等行为，确保医疗费用的合理性。在开具处方、选择检查项目时，充分考虑医保基金的承受能力，优先选择医保目录内的药品和诊疗项目。对于不属于医保支付范围的费用，要向患者明确说明，避免误导患者。

这一点，特别要引起广大医生同仁重视和注意。

因为接下来，估计很快，医生的医保信用档案体系，即将全面建成。违规行为将会纳入信用管理，记录在案，并被标识，用于识别，伴随终身。

并且，现在的医保联合监管机制已经形成，卫生健康、市场监管、纪委监察、审计公安等多部门协作配合，形成监管合力。在医保基金监管中，各司其职、密切配合，共同打击。对于涉嫌犯罪的涉保案件，不仅仅是行政处罚，还会被移送司法机关处理。

所以，大家一定要管好手中的笔。笔系患者生命健康，也系医生自己的未来自由。

对于三明第一医院医保违法违规被罚这一案例，我个人认为，至少暴露出了几点问题。

首先，要建立医保基金使用预警机制。

这一点，我认为可以借鉴门诊病历书写系统的智医助理。一旦医生病历书写出现错误，就会马上检测到，立即预警提示，极大程度保证了医生病历书写的规范严谨和正确性。

医保监管，是否也可否纳入智医助理系统。当医生诊疗中出现违法违规风险时，能够及时提醒预警医护人员进行修订纠正。将医保监管予以前置，从而最大限度减少医生医保违规违法行为。

其次，要保证医保政策的制定科学性和合理性。不能对一些药品的适应症和诊疗规范限制过于严格，导致医生在临床中无法根据患者的实际病情开药和实施诊疗，不仅影响了患者的治疗效果，还徒增医生的违法违规。

同时，也要合理调整医保项目价格，减轻医院的创收压力，提高医保政策的科学性和合理性。目前，许多医疗项目的价格仍然是二三十年前的标准，这导致医院在正常收费的情况下难以维持运营。例如，一瓶盐水的价格甚至不如一瓶矿泉水，一次胸穿还不如一次理发，一个腔镜手术还不如一次美甲……如果医院按正规收费，十家医院九个就会倒闭。

拿破仑曾说过一句话：最困难的时候，也是离成功不远之日。但是，现在医疗这一块，最大的问题是缺少信心。

信心不会凭空而生，更不是画大饼，而是来自于可见、可触、可得的红利。

雪中正饥寒，何人送炭来？只要少许红利，足可慰藉人心。

这红利就是把蛋糕分到最应该得到的人手里，把医疗收入分配公平公正的温度，像阳光一样播洒出去，让普通医护人员拥有获得感、价值观，有盼头、有希望。觉得冬天来了，春天还会远吗？

所以，最后，我需要再一次强调或者说呼吁的是，一定要确保医务人员，特别是临床一线医护、医技人员的收入待遇水平。

这一块，财政不仅不能缺位，文章更要做足。至少医护人员年薪这一块，要予以确保，不能风雨飘摇。

否则，如果医院需要创收来维持运营和发展，来保证医务人员年薪，但医保政策的严格限制又使得医院的收入来源受限，那么医院就会逼良为娼，只能通过一些见不得光的方式、灰色地带的操作，来增加收入，维持下去。例如超标准收费、串换诊疗项目等。

我昨天看一篇付费文章，看到一个数据，还以为是假的。

西藏、青海、宁夏，平均工资在全国平均以上。尤其是西藏，数字高得吓人。去查了一下，发现是真的。

西藏平均工资全国第三，一年16.5万。这个也能够解释：因为上面对落后地区有转移支付。西部地区承担了很多国防压力，而且生存条件艰苦，需要再平衡。加上西部地区本来人就少，西藏300万，新疆2500万，宁夏700万。补贴落到每个人头上，把工资拉起来了。比如说西藏，2021年税收只有360亿，国家转移支付2200亿。是1：6的关系。平均到个人头上，每年相当于国家多给你6万块钱。

西部城市，人均拿到的补贴很多，工作不用很累就能活的不错。这一点和欧洲很像，欧洲许多经济体采取福利制度。养娃成本，教育成本，养老成本，甚至是失业补助，全都是上面掏了。所以西部地区生育率比东部地区高。

我说这个什么意思？

就是对于三明医改，对于医生年薪制，能否落实到位，财政的保障水平和力度，至关重要。

最后，再次祝大家新春快乐，蛇年吉祥。新的一年，愿有诗也有钱，有远方也有报酬，有最执着的梦想，也有最理想的生活。愿所有的努力，都不被辜负！



-End-
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