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这样写的出院记录，简直太可以了！

文摘 2025-01-20 09:57 北京

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出院记录是患者住院期间接受的诊疗过程的总结，它不仅记录了患者的治疗历程，而且具有重要的法律效力，是构成完整病案资料中不可或缺的关键部分。

今天这期内容介绍一下一份完美的出院记录如何书写。

一、书写内容及顺序

1.患者基本信息：

在出院记录中，首先需要准确记录患者的个人信息，包括但不限于患者的姓名、年龄、性别、住院号、床号以及出院日期等。这些基本信息是识别患者身份和追踪治疗过程的关键数据，因此必须确保其准确无误，避免任何可能的错误或遗漏。

2.入院情况：

详细记录患者入院时的主要症状、体征、既往病史、有价值的辅助检查资料等，以便全面了解患者入院时的病情状况。这包括患者的主诉、生命体征、重要的体格检查发现、以及患者过往的医疗记录和重要的实验室检查结果等。

3.入院诊断：

患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，这个诊断是基于患者入院时的详细情况和初步检查结果而作出的，它比初步诊断更为准确和详细。这个诊断将指导后续的治疗计划和管理。

4.诊疗经过：

详细描述住院期间的治疗过程，包括主要的治疗方式（如手术、操作）、治疗用药、特别的辅助检查等。对于患者存在的多个疾病或多个并发症的情况，要逐个疾病详细书写，并注明重要手术操作的名称、方式及病理诊断。这有助于追踪治疗效果和调整治疗方案。

入院后的检查结果（以时间先后顺序书写，如果同一项目检查次数很多，一般取2-3次能反映病情变化的指标即可，但是出院前最后一次的结果需记录）。这些检查结果对于评估病情的进展和治疗效果至关重要。

病情演变、转归，以及病理报告（含病理号）等内容。这些信息有助于完整地评估患者的治疗过程和最终的治疗效果，为患者出院后的随访和管理提供重要依据。

5.出院诊断：

出院诊断是患者在医院治疗结束后，医生根据患者的病情和治疗过程所做出的最终诊断。应当与病案首页上的诊断保持一致。

对于那些诊断不明确的病例，医生需要列出最可能的诊断，并在这些诊断旁边标注上“?”号，以示不确定性。

在填写出院诊断时，应遵循一定的顺序原则：

首先列出的是主要治疗的疾病，其次是未治疗的疾病以及陈旧性疾病；

在严重程度上，应先列出严重的疾病，后列出轻微的疾病；

在科别上，应先列出本科相关的疾病，后列出其他科室相关的疾病。

6.出院情况：

出院情况的记录是对患者出院时的全面评估，包括患者的症状、体征、疾病的恢复程度以及可能存在的后遗症等。

此外，还需要记录患者的一般情况，如精神状态、活动能力等，查体情况，包括生命体征的测量结果，以及重要的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，这些信息对于评估患者的出院状况和后续治疗计划至关重要。

7.出院医嘱：

出院医嘱是医生根据患者的具体情况，为患者出院后的生活方式、饮食、休息、康复等方面提供的专业指导和建议。它包括了出院后用药的具体名称、剂量、用法、疗程以及用药过程中需要注意的事项，确保患者能够正确地使用药物，避免不必要的副作用或药物相互作用。

此外，医嘱中还会明确指出患者是否需要随诊，随诊的条件和时间，以及定期复诊的具体内容，例如需要拔除的留置管、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等，以确保患者在出院后能够得到持续的医疗关注和必要的治疗。

8.医师签名：

在病历的最后，书写人员，即负责患者治疗的医师，需要签署自己的全名。这一签名行为是对病历内容负责的体现，也是对患者治疗过程和结果的最终确认。签名确保了病历的法律效力，同时也为患者提供了明确的责任归属，以便在需要时能够追溯到具体的医疗人员。

二、书写标准

1.准确性：

出院记录应真实准确地反映患者在住院期间的病情和治疗过程，避免错误信息的传递。医师在记录时必须确保所有数据和信息的准确性，包括但不限于患者的症状、诊断结果、治疗方案、用药情况以及治疗效果等，以确保患者信息的可靠性，从而为患者后续的治疗和护理提供准确的参考依据。

2.完整性：

出院记录应当包括上述所有内容，确保信息的完整性，以便为患者后续治疗和医院管理提供全面参考。记录中不应遗漏任何关键信息，如患者的个人基本信息、住院期间的重要事件、检查结果、治疗过程中的重要发现以及出院时的健康状况等，确保出院记录能够全面反映患者的住院经历。

3.规范性：

书写内容应具备专业性，术语使用恰当，结构清晰，避免出现口语化、随意性。医师在书写出院记录时应遵循医学专业标准和医院的规定，使用规范的医学术语，确保记录的条理性和逻辑性，以便于其他医护人员的阅读和理解。

4.清晰简洁：

文字表达要清晰易懂，避免使用过多的医学术语或缩写，符合患者和其他医护人员的阅读习惯。医师在记录时应尽量使用简洁明了的语言，对于专业术语和缩写应适当解释，确保患者和非专业人员能够理解记录内容，从而提高沟通效率。

三、书写要求

1.书写人员：

出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。确保记录的书写质量，医师应具备相应的专业知识和临床经验，实习医师在带教老师的指导下完成记录，以保证出院记录的专业性和准确性。

2.完成时间：

出院记录应在患者出院后24小时内完成。医师应合理安排时间，确保在患者出院前及时完成记录，以便患者在出院时能够拿到完整的出院记录，同时为医院管理提供及时的资料。

3.格式要求：

出院记录另立专页，一式两份，一份归入住院病历存档，另一份交给患者保管以供复诊备查。如果出院记录内容较多，可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。医师应按照规定的格式书写出院记录，确保记录的整洁和规范，便于存档和查阅。

四、注意事项

1.对于诊断未明的疾病，出院后要及时跟踪随访，关注患者的病情变化。医师应制定随访计划，定期了解患者的健康状况，以便及时发现病情变化并采取相应措施。

2.避免入院时的查体情况和出院时的查体情况完全一样，应根据实际情况进行记录。医师在记录查体情况时应真实反映患者的健康状况，避免机械地重复记录，确保出院记录的准确性和实用性。

3.出院医嘱的书写要规范，避免由不同医生书写导致的不一致情况发生。医师在书写医嘱时应使用统一的格式和术语，确保医嘱的清晰和一致性，避免给患者和医护人员带来混淆。

-End-

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