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2024年7月23日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）发布了五大机制，其中特例单议机制为重要一环。站在一个从业者的角度重点聊聊我们眼中的特例单议机制。
DRG/DIP支付中的特例单议指的是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准，给予合理补偿。设立特例单议机制主要是解决医疗机构收治少数特别疑难复杂病症时，在规范诊疗的前提下仍然消耗较多的医疗资源，明显偏离病组/病种支付标准的情况。
1、特例单议申请
特例单议的病例一般有很严格的条件，按照2.0通知的要求医疗费用超出该病例所在病组或病种分值支付标准额度一定比例的高额费用病例，并满足以下一个或多个特点，并满足以下一个或多个条件：
（1）住院时间长、
（2）复杂危重症，消耗医疗资源过高；
（3）多学科联合诊疗；
（4）使用新药耗新技术导致医疗费用高；
（5）现行分组方案未能包含的病例。
这种特例单议的条件对于信息化水平较高的城市可能会直接采用信息化的手段，直接作为申报的条件。也就是说只有满足了以上条件了才可以申请。也有可能是医疗机构按照自己对政策的理解进行申请，系统层面只做一部分条件的卡控，剩下的条件交给工作人员进行人工校验。但无论是采用哪种条件限制，在有限的条件内申请更多的特例单议病例、获取更多的合理补偿至关重要。
对于医疗机构来说，我们应该如何进行找到最应该申请特病单议的病例呢，毕竟我们能申请的数量是有限的。其实我们可以采用以下的方式：
（1）遴选病例，首先按照具备申请特病单议的条件进行病例筛选，也就是同时满足超出一定并且至少符合1-5一或多个条件的病例。然后按照DRG/DIP支付的金额与项目费的差额进行倒序序，我们可以选择前百分之五或千分之五进行申报。当然也可能存在特殊情况，比如说新生儿科、重症科等天生对于DRG/DIP来说就不具备优势，医疗机构在申请特病单议的时候就可以给一定倾斜。重点、优势学科的发展需要给于一定的倾斜。
（2）准备材料，当我们选定需要进行特例单议的病例后，需重点准备申请材料。需准备相关病历资料，包括但不限于入院记录、出院记录、病案首页、病情记录、医嘱、检查或化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等。除病例信息外，新药新技术可能需要准备新药耗新技术的证明材料。按照不同地市的要求，可能需要扫描成PDF上传医保信息平台；也可能需要复印相关病例报送医保局。
（3）积极参与，如果当地组织了本地专家库进行特例单议进行审核，医疗机构应积极参与其中，成为专家库的成员。在此过程中可获知特例单议审核的标准、也能了解其他医疗机构对于同一种疾病的治疗方案，促进对应医生、科室的进步发展。并且对于沿海城市可能还有专家费，在经济日益下滑的时代，还能顺便赚钱外快。
2、特例单议审核
按照各地的经验，对于特例单议的审核一般可能分为两步，首先会对整体材料进行审核，主要查看申报的病例材料是否完整，是否符合申报额比例，然后才是对于病例的评审。一般来说会在当地的专家库进行抽取符合资质及专业的专家，集中时间进行审核。可能是按照月度、季度也可能是按照年度。按照2.0通知的要求，建议各地市按照月度或季度审核，这样一方面可以加快医疗机构的基金回流，一方面也可以让医疗机构尽快的发现申请特例单议病例可能存在的问题。
对于审核不通过的条件，按照各地的要求进行了总结：
（1）根据统筹地区政策，进入高倍率病例范围，已经进行支付的；
（2）评审周期内，病例所在DRG/DIP组实际发生费用未超过该医疗机构按DRG/DIP月度结算费用的；
（3）被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗的；
（4）因不合理使用高值药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高，且该药品、耗材或医疗服务项目，不在本地区新药耗新技术认定范围内的；
（5）因编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；
（6）因评估资料不全导致无法做出评估结论，或者提供虚假材料的；
基于上述不通过的条件，对于医疗机构来说，肯定要绝对避免，如果申报的病例存在过度诊疗等行为，不仅会导致该病例的申请失败，还可能会引来专项检查的重点关注。总结来说，敢于申请特例单议的病例要经得起推敲，要足够自信。
3、特例单议应用
对于特例单议的结果，会按照不同地市的要求应用到月度结算、年终清算。医疗机构可以拿到相应的分值或基金补偿。如果采用信息化的手段直接进行对接后，后续的月结或清算将更加通常。
4、深度探索新方式
现在一些发达地区，对于特例单议的初筛开始引用第三方的能力，在审核的过程中更加客观，更加标准，只要选定了专业能力足够、技术能力过硬三方能力，对于审核存在一定的助力作用。
部分地市已开始探索进行线上申报、专家盲审、匿名打分的方式进行高效特例单议，这种做法不仅提高了申报审核的效率，同时也保证了评审的客观性，分值计算的准确性。
最后引用国家医保中心王国栋副主任“特例单议的目的是为了让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧，让医生能够更多关注临床诊疗，更好服务广大患者，但是如何用好特例单议机制还需要医保、医疗双方加强合作，才能发挥支付方式改革的正向激励作用，维护人民群众的健康权益”
