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手足口病是常发生于儿童，主要表现为手、足和口腔发生水疱的病毒性皮肤病，最常见的病原微生物为柯萨奇病毒。
皮损典型表现初为手足口部位的红色斑疹，后发展为2-4mm大小的水疱，疱壁薄、疱液清凉，周围绕以红晕，水疱破溃后可形成灰白色糜烂面或浅溃疡。
最近是手足口病的高发季节，虽然手足口病大多发生在2-10岁的儿童，但也可能发生在部分成年人，并且出现一些不典型的表现，那么对于成人手足口病，你会诊断吗？接下来，我们结合几个病例进行探讨。
病例1：可见典型症状
图1 为一名36岁男性，出现手掌（图A）、足底（图B）和舌头水疱、溃疡（图C）5天
患者同时伴有发烧和喉咙痛不适。在他生病的前一周，他的2岁和4岁的孩子被诊断为手足口病，也表现出类似的症状。
通过检测患者右底水泡的液体，发现了一种肠道病毒，柯萨奇病毒抗体血清学检测证实感染了柯萨奇病毒A16。患者被诊断为手足口病。经过支持性治疗包括非甾体类抗炎药物治疗后症状减轻。
患者手掌上的病变在就诊后2周内消失。足部（图1D）和口腔黏膜上的病变直到8周才完全消失。
该病例为较典型的手足口病的症状。
病例2：不明确的接触史
图2 为一名51岁女性患者，因全身皮疹伴痒5天住院，同时伴有喉咙痛，口腔粘膜损伤和生殖器刺激感。
临床检查发现多发红色丘疱疹和脓疱性病变，主要分布于躯干，少部分在四肢，包括手掌和脚底。她的嘴唇周围和口腔内有水泡和糜烂面，伴咽时胸骨后疼痛、呕吐和全身不适，无发烧。
血液检测显示轻度淋巴细胞减少，c反应蛋白27（＜6）mg/L轻微升高。虽然患者无接触史，但之后在该患者粪便样本的PCR分析显示埃可病毒3——肠道病毒的一种，诊断为手足口病。
患者在2周内病情自行好转。该病例提示手足口病可能出现在不能提供明确接触史的患者，同时皮损不仅局限在手足口部，可能同时出现在躯干四肢。
病例3：靶形红斑蔓延全身
图3 为一名52岁男性，经过3天的高热、牙龈疼痛后出现全身广泛皮疹。
体格检查发现软、硬腭和悬雍垂可见多发圆形溃疡，边缘红晕，上背部、胸部、臀部、手足可见红斑和丘疱疹，包括手掌和脚掌。后在四肢发现多个散在或融合的紫癜性丘疹和斑块，为靶状外观，蔓延至全身。
下肢紫癜性靶型红斑的皮肤活检结果显示：局灶性表皮海绵状水肿伴中性粒细胞胞吐，局灶性基底空泡化伴角化不良细胞，真皮乳头状明显水肿，浅表和深血管周围和间质浸润淋巴细胞、中性粒细胞和大量嗜酸性粒细胞。未发现包涵体或多核巨细胞。
检测出柯萨奇病毒抗体B2、B5和B6阳性，A9边缘性，B1、B3和B4阴性。诊断为手足口病。
在接下来的2周内，患者的病情自行改善，在2个月的随访期间未观察到并发症。
该病例患者表现为蔓延至全身的靶形红斑，提示手足口病也可表现为累及全身的多形红斑样表现。
病例4：湿疹患者可有水痘样疹表现
图4 为一名25岁女性，有轻度哮喘和湿疹病史，湿疹主要累及腹股沟、下腹、臀部和大腿
患者出现发热、喉咙痛和流涕1天，然后手掌出现疼痛性水疱，随后在腹股沟、下腹、大腿和臀部的湿疹区域也出现水泡，皮疹蔓延至面部和足部。在出现症状前1周患者与一名侄女和一名侄子有密切接触，两人都被诊断为手足口病。
该病例提示对于有基础湿疹病史的手足口病患者，有可能出现类似kaposi水痘样疹的表现，在原有湿疹皮损处出现多发水疱或脓疱。
病例5：主要皮损表现在足踝
图5 为一名35岁男性，主诉为四肢瘙痒性红斑丘疹和水疱。
在他1岁的女儿被诊断为手足口病3天后，他出现了高烧（38°C）和喉咙痛。初次检查时，患者出现咽部变红和腭部红肿（图5a）。口腔周围及上唇、臀部和足踝处可见水泡（图5b、c）。
踝关节皮肤活检显示表皮内形成水泡，真皮乳头状组织有水肿性变化，水泡内可见中性粒细胞浸润。柯萨奇病毒A6（CVA6）的血清抗体滴度从首次就诊时的8次显著增加到2周后的256次，基因测序显示与CVA6毒株有85.2%的序列同源性，远高于被认为是在同一病毒株内的75%的水平，诊断为手足口病。
该病例表现出足踝大量的大疱性皮损，没有典型的手足部位小水泡、丘疱疹等表现。足踝上的这些水疱考虑是由于袜子的机械压力而引起的一种Koebner现象（同形反应）。
病例6：别误诊！这是手足口病吗？
图6 为一名35岁女性，因弥漫大b细胞淋巴瘤接受MACOP-B化疗（甲氨蝶呤、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松龙、博莱霉素）
化疗期间，患者的舌头、手掌和足底出现水疱，体格检查发现，手掌和足底散布圆形的小水泡，并伴有直径为2-5mm的出血性斑片，口腔黏膜也受累。
第一次就诊一周后，掌跖部水疱增大，数量增加，并弥漫至整个区域，并伴有40℃的发热。然后，在面部、躯干和四肢也可见大量的脐状小泡和大泡，周围有直径为5-10毫米的红晕。
水疱顶部的组织学显示表皮有明显的网状变性和气球状变性，伴有多核巨细胞，角质形成细胞中有核内包涵体。柯萨奇A10、柯萨奇A16和肠病毒71的配对检测的血清学滴度没有提高。
同时患者出现肝酶明显升高，天冬氨酸转氨酶130U/L，丙氨酸转氨酶242U/L。静脉注射阿昔洛韦显著改善皮疹和肝功能障碍，皮损在2周内消失。
结合以上信息，请聪明的读者朋友们思考一下该患者是否为手足口病？还应该做什么检查？
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成人非典型手足口病的临床表现多样，发病部位及皮损表现有较大的个体差异性，极少数患者不能问出明确的接触史，不能仅依靠典型的手足口部位的典型皮肤表现进行诊断。
对于病史较短，有发热、咽痛不适的患者，应多询问患者相关接触史，同时询问初发皮疹形态，必要时进行实验室检查以明确诊断。
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