周四大咖谈呼吸 | 从人群识别到治疗管理，儿童哮喘全面谈

*仅供医学专业人士阅读参考

周薇教授首先指出，随着社会发展、工业化程度增加和城市化进展，近30年来，我国儿童疾病谱已发生重大变化，非感染性疾病的发生率及疾病占比呈现出较快的上升趋势，其中以哮喘为首的过敏性呼吸道相关疾病患病率更是显著上升^[2]。虽然我国传统中医有云，“内不治喘，外不治癣”，但随着医疗水平的发展，如今临床已有了充分的治疗手段应对哮喘发作和管理。因此，作为医务工作者，向大众普及哮喘知识是目前的重要目标。

哮喘是一种由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病^[1]，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。此外，哮喘还是一种异质性疾病，具有不同的临床表型和反复迁延难治愈的特点。

由于哮喘的临床表现因人而异，故哪类人群更易患哮喘是众多家长特别关注的问题。首先，遗传因素是哮喘发病的一个重要考量点。此处所指的遗传倾向，并非特指父母双方均患有哮喘，而是指家族中存在过敏性疾病的病史，如过敏性鼻炎、特应性皮炎或荨麻疹等。此外，若儿童在婴幼儿时期有湿疹或食物过敏等过敏性疾病的病史，则其罹患哮喘的可能性相对较高。

周薇教授强调，哮喘的发生是多因素影响的，是遗传、过敏体质和环境中的变应原及诱发因素相互作用的结果。除外遗传或过敏史，反复呼吸道感染、气候气温变化、剧烈运动、情绪等因素均可能诱发哮喘发作。一个显著的影响因素是儿童所处的环境，特别是高过敏原环境，如高尘螨、高霉菌、花粉季节及污染严重的环境，如交通污染等，这些环境因素对哮喘的发生具有重要作用^[1]。

周薇教授表示，对于具有家族遗传史或长期处于危险因素影响下的儿童，应注意观察其临床表现以尽早识别哮喘患儿。

哮喘的类型多样，其中典型哮喘表现为以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，以时间特异和程度不等的喘息、气促、胸闷、咳嗽和可变的呼气气流受限为特征^[3]。但事实上，并非所有哮喘患儿临床症状均表现为喘息，部分儿童可能并无此现象。

如咳嗽变异性哮喘（CVA）^[3]，咳嗽是其唯一或主要临床表现，当患儿咳嗽持续时间超过28天，经抗菌素或其他止咳药治疗效果不佳，尤其是在运动或夜间咳嗽加剧，以及接触特定气味后咳嗽加重时，需要考虑其哮喘的可能性。

胸闷变异性哮喘^[3]则是以胸闷作为唯一或主要症状，患者常感气短和劳累，特别是在运动后、空气不流通或高尘螨、高灰尘环境中，以及花粉过敏季节时症状会加重。其临床鉴别尤为困难，一方面，患者可能试图忍耐，另一方面，胸闷可能与呼吸道问题或心脏问题（如心肌炎等）相关，需注意鉴别。

此外，隐匿性哮喘没有反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的典型症状，但长期存在气道反应性增高，此类在成人患者中多见，儿童中较为少见。

鉴于处于生长发育期的儿童成长过程是动态的，各年龄段哮喘儿童的呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，其哮喘的临床表型不同，所以诊断思路及其具体检测方法也有所差异^[2,3]。典型哮喘的呼吸道症状具有诱因多样性、反复发作性、时间节律性、季节性、可逆性等特征，临床可根据这些特征加以诊断和鉴别。

我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达30%^[3]。周薇教授还特别指出，儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童（＜6岁）。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的。对于≤3岁的婴幼儿而言，由于其肺部发育尚不完善，喘息的成因复杂，感染、先天性畸形、异物吸入及心血管系统畸形均可能出现与哮喘无关的喘息症状，但若发现：（1）多于每月1次的频繁发作性喘息；（2）活动诱发的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；（4）喘息症状持续至3岁以后；（5）抗哮喘治疗有效，但停药后又复发，则需高度警惕哮喘的可能性^[3]。

周薇教授提到，哮喘分期可根据临床表现和肺功能分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和/或不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

其中，急性发作期还可根据发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等指标评估，≥6岁儿童哮喘急性发作的严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级，6岁以下儿童分为轻度和重度^[3]。临床需特别关注重度和危重哮喘急性发作患儿，避免哮喘急性发作导致的死亡等不良后果^[4]。

此外，还可按照对哮喘日间症状、夜间症状、缓解药物应用情况及活动耐量的评估结果，将哮喘控制水平分为良好控制、部分控制和未控制；或依据达到哮喘控制所需的治疗级别，在药物规范治疗数月后进行回顾性评估分级，分为轻度持续哮喘、中度持续哮喘和重度持续哮喘。

“对哮喘患儿进行分期、分级的目的在于更好地进行管理和治疗。”周薇教授这样说道。

尽管部分哮喘患儿随着年龄的增长，其症状可能会减轻甚至消失，但并不是所有的患儿都有机会随着年龄不治而愈。作为家长或医生而言，万不可对此抱有侥幸心理。尤其是目前儿童哮喘患者中多数患儿为过敏性哮喘，现实生活中并不能完全避免危险因素暴露，若不加以控制，一旦发生感染或免疫力下降，极有可能诱发急性发作，严重影响患儿生活质量。因此，周薇教授强调，即使是轻度持续哮喘的患儿，也需要特别关注和治疗。

目前多篇指南强调，哮喘治疗应尽早开始，并坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。哮喘治疗目标不仅限于尽快控制哮喘急性发作，还应预防和减少反复发作，达到并维持最佳控制状态，选择合适的药物进行个体化治疗和避免或降低哮喘治疗药物的不良影响。

周薇教授进一步分享了不同分期儿童哮喘的治疗管理方向。

对于急性发作期患儿，治疗的首要目标是快速缓解患者的缺氧状态和气道痉挛，以迅速平息严重的哮喘发作。临床需要家长紧急采取措施，使用包括短效β₂受体激动剂（SABA）、短效抗胆碱能药物（SAMA）及茶碱等能够迅速缓解支气管痉挛，减轻气道阻塞症状的药物以缓解症状，或及时前往医院接受救治^[1]。需要注意的是，临床症状缓解不意味着能够停药，一般建议急性发作期患者持续治疗10-14天后转入慢性维持期的长期治疗。

周薇教授强调，哮喘是一类慢性炎症疾病，需要进行长期管理，不能因为一时的症状缓解而忽略长期治疗的重要性。临床一般要求至少3个月没有哮喘急性发作才能停药，理想情况下建议观察半年或一年后再进行评估。医院就诊只是哮喘治疗的开端，坚持合理用药才是治疗哮喘的基石。也就是说我们不仅仅是要控制“冰山”上看得见的哮喘发作，还要预防“冰山”下的疾病进展，避免慢性疾病的危害由可逆变为不可逆的损害，以及避免患者的气道情况、肺功能等等都不可挽回的变差。

在长期治疗中，吸入糖皮质激素（ICS）被普遍认为是控制儿童哮喘的基石。《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》和2023 全球哮喘防治创议（GINA）指出^[3,5]，ICS可用于儿童哮喘的全程管理，是学龄前哮喘患儿长期控制的首选药物。

部分家长可能担心ICS的使用可能影响患儿生长发育情况，对此周薇教授指出：随着临床诊疗流程的规范化和药物的发展，低剂量ICS治疗并不会影响儿童生长发育^[6-8]。目前长期治疗方案通过早期控制哮喘症状以达到完全控制，治疗3个月后，对儿童哮喘症状控制水平及急性发作次数和严重度进行综合评估，考虑适时升级或降级治疗。

已有证据表明，即使是长期接受ICS治疗的患者，只要哮喘控制得当，其肺功能将维持正常，患者可以正常生活和运动，生长发育不会受到显著影响。医生会根据患者的具体情况，采取相应措施将激素的影响降至最低。家长更应关注的是控制不佳导致的哮喘反复发作，这可能对肺功能造成不可逆影响，这种影响可能导致患者未来出现慢性阻塞性肺病的风险增加。因此，有效的哮喘管理和控制至关重要，建议家长务必遵循医嘱，根据医生给出的个性化治疗方案进行治疗，提高患儿治疗依从性，积极进行哮喘长期治疗管理。

最后，周薇教授提到了“免疫债”的概念，并指出近期儿童呼吸系统相关感染性疾病正呈上升趋势，家长需关注预防反复感染发生。“免疫债”即长期缺乏接触病原体后免疫系统需要重新适应，从而引发各类感染，并可能伴随新的感染类型。首先，在生活中需保持良好的生活作息、生活质量和积极的生活态度以及适当的运动。其次，疫苗的接种是预防感染的重要手段，家长应确保儿童按时接种各类疫苗，以建立必要的免疫屏障。对于频繁感染的儿童，免疫调节剂等药物具有明确的循证医学证据支持，能够有效调节儿童的免疫功能，增强抗感染能力，从而减少感染的发生。这些措施的实施将有助于避免反复感染对儿童造成的不良影响。

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