魏哲威,刘宝忆,周皓,等.基于荷包缝合腹腔镜NOSES在乙状结肠癌及上段直肠癌治疗中的应用价值[J].中华消化外科杂志,2024,23(6):853-858. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240425-00226.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第6期，欢迎点击文末“阅读原文”下载、引用目的 探讨基于荷包缝合腹腔镜经自然腔道取标本手术（NOSES）在乙状结肠癌及上段直肠癌治疗中的应用价值。方法 采用回顾性描述性研究方法。收集2022年10月至2023年6月中山大学附属第一医院收治的14例行基于荷包缝合腹腔镜NOSES乙状结肠癌及上段直肠癌根治术患者的临床病理资料；男8例，女6例；年龄为（56±10）岁。观察指标：（1）手术情况。（2）术后情况。（3）随访情况。正态分布的计量资料以x±s表示。计数资料以绝对数表示。结果 （1）手术情况。所有患者顺利行基于荷包缝合腹腔镜NOSES乙状结肠癌及上段直肠癌根治术，无中转开放手术。14例患者手术时间为（162±32）min，术中出血量为（22±12）mL。（2）术后情况。14例患者术后首次下床活动时间为（1.6±0.7）d，术后首次肛门排气时间为（2.1±0.6）d，术后首次饮水时间为（2.4±0.6）d，术后首次进食流质食物时间为（3.8±1.0）d，术后住院时间为（6.0±0.9）d。所有患者术后未发生吻合口漏、出血等围手术期并发症。（3）随访情况。14例患者均获得随访，随访时间为（9.7±1.9）个月。14例患者术后无复发、转移和死亡。结论 基于荷包缝合腹腔镜NOSES用于治疗乙状结肠癌及上段直肠癌安全、可行。
结直肠肿瘤；乙状结肠；上段直肠；经自然腔道取标本；荷包缝合；疗效；安全性；腹腔镜检查
结直肠癌是世界第三大常见的恶性肿瘤，在我国的发病率呈快速上升趋势，严重威胁我国人民的健康［1‑2］。虽然化疗、放疗、免疫治疗等手段不断进步，但手术仍是目前治愈结直肠癌的主要方法［3‑5］。随着腹腔镜技术在结直肠癌中的安全性以及近、远期疗效得到证实，其已成为结直肠癌最主要的治疗方法［6‑8］。尽管腹腔镜技术极大减少了手术创伤，但部分手术方式仍需从腹部切口取出肿瘤标本。近年来，结直肠癌经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）因其具有无需腹部切口取出标本，疼痛较轻，术后住院时间缩短等优势逐步受到学界关注［9‑13］。然而，NOSES使用吻合钉多，费用相对较高，限制了其广泛开展。本研究回顾性分析2022年10月至2023年6月我中心收治的14例乙状结肠癌及上段直肠癌患者的临床病理资料，探讨基于荷包缝合腹腔镜NOSES在乙状结肠癌及上段直肠癌治疗中的应用价值。
资料与方法
采用回顾性描述性研究方法。收集14例行基于荷包缝合腹腔镜NOSES乙状结肠癌及上段直肠癌根治术患者的临床病理资料；男8例，女6例；年龄为（56±10）岁。14例患者中，肿瘤位于直肠上段10例，乙状结肠4例。14例患者肿瘤最大径为（3.3±1.0）cm，BMI为（21.9±2.8）kg/m2。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为2023⁃762。患者及家属均签署知情同意书。
纳入标准：（1）年龄>18岁且≤80岁。（2）肠镜病理学检查诊断为腺癌。（3）肿瘤位于乙状结肠或直肠上段。（4）ASA分级为1~2级，心、肺、肝、肾功能可耐受手术。（5）肿瘤最大径<5cm，术前评估肿瘤浸润深度为T2~T3期，系膜肥厚适中。
排除标准：（1）行新辅助放化疗。（2）BMI≥30kg/m2。（3）合并肠梗阻、肠穿孔、肠出血等。（4）复发性肿瘤或者多原发癌。
所有手术由同一手术团队完成。采用常规5孔法，腹腔镜下完成直肠、乙状结肠、降结肠的游离、淋巴结清扫、系膜离断。主刀医师在距离肿瘤远端10cm处裸化直肠，取直线切割闭合器离断直肠（图1A）。在距离肿瘤近端10cm处裸化结肠，取直线切割闭合器在距离肿瘤近端10cm处离断结肠（图1B）。肛门部医师组消毒、扩肛，用碘伏纱布消毒远端直肠，隔绝粪便污染。超声刀切开远端直肠吻合钉（图1C），经腹部置入塑料保护袋，经肛门将塑料保护袋部分拖出隔绝污染（图1D），经肛门部置入抵钉座到腹腔（图1E），再经肛门拖出肿瘤标本（图1F）。采用2‑0 Prolene线荷包缝合关闭远端直肠（图2A）。在距离结肠断端3cm处用2‑0 Prolene线行荷包缝合（图2B），在荷包线的远端1cm处用超声刀切开结肠（图2C），置入抵钉座，收紧荷包线固定抵钉座（图2D）。经肛门置入环形吻合器，收紧Prolene线固定环形吻合器（图2E）。激发吻合器，完成降结肠‑直肠端端吻合（图2F）。经腹部采用2根3‑0免打结线浆肌层加固吻合口1圈。冲洗腹腔，检查手术视野有无活动性出血和血管夹是否松动，检查有无异物残留。放置盆腔引流管1根。
采用门诊或者电话的方式进行随访，了解患者复发、转移和死亡情况。随访时间截至2024年1月。应用SPSS 24.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示。计数资料以绝对数表示。所有患者顺利行基于荷包缝合腹腔镜NOSES乙状结肠癌及上段直肠癌根治术，无中转开放手术。14例患者手术时间为（162±32） min，术中出血量为（22±12）mL。14例患者术后首次下床活动时间为（1.6±0.7）d，术后首次肛门排气时间为（2.1±0.6）d，术后首次饮水时间为（2.4±0.6）d，术后首次进食流质食物时间为（3.8±1.0）d，术后住院时间为（6.0±0.9）d。所有患者术后未发生吻合口漏、出血等围手术期并发症。14例患者均获得随访，随访时间为（9.7±1.9）个月。14例患者术后无复发、转移和死亡。外科手术是目前结直肠癌首选治疗措施［14‑17］。随着设备和器械发展，以及腹腔镜技术日趋成熟，腹腔镜手术已经在结直肠外科领域广泛应用，具有放大视野，手术出血量少，微创等优势［6，18‑24］。然而腹腔镜手术仍需1个5~7cm的切口取出标本［25］。NOSES技术具有创伤小、疼痛轻、更美观的优点，并且无需切口取标本，切口相关并发症风险极大降低，加快了患者的康复速度［26‑30］。NOSES根据标本取出方式可以分为外翻后切除式、拉出后切除式、切除后拖出式。对于乙状结肠癌和上段直肠癌，采用切除后拖出式的手术方式需要增加吻合钉的使用数量，限制了其广泛开展［31‑32］。双吻合技术是目前直肠癌和乙状结肠癌的主要吻合技术［33‑34］。其会产生“猫耳朵”区，即在直线切割闭合器离断肠管形成直线切线与管状吻合器圆形切线的2个交点处［35‑36］。钉与钉的交叉部位结构薄弱，增加术后吻合口漏、吻合口出血风险［5，37‑38］。基于荷包缝合的NOSES采用荷包缝合替代直线切割闭合器，可以避免直线切割闭合器产生的“猫耳朵”区，降低吻合口漏的发生率，更加符合生理改变［39］。与传统的NOSES比较，基于荷包缝合的NOSES还可以缩短肠管的裸化范围，避免吻合口血运障碍。此外，对于采用切除后拖出方式的乙状结肠癌和上段直肠癌，采用荷包缝合可以减少1排吻合钉，降低术中高值耗材的使用。本研究结果显示：14例患者顺利完成荷包缝合和NOSES，围手术期未出现手术相关并发症。这提示基于荷包缝合的腹腔镜NOSES可用于乙状结肠癌和上段直肠癌。荷包缝合位置需适当远离近端结肠断端，通常为3cm。荷包缝合后，还需切开结肠断端，如荷包缝合位置太近，超声刀可能会切断荷包缝合线。笔者团队实践经验：（1）常规在腹腔镜下加固缝合吻合口，增加吻合的确切性。加固缝合过程中可以检查吻合质量，及时发现吻合口的成钉不良、肠管黏膜对合不佳等。（2）常规选用2条3‑0免打结线，可降低加固缝合的难度，增加可操作性。（3）采用浆肌层加固，避免全层加固，防止出现吻合口狭窄。（4）常规经肛门置入1条胶管通过吻合口，确保吻合口通畅。吻合安全是结直肠手术的重点［15，40］。笔者团队根据肿瘤位置，选择单荷包缝合或双荷包缝合。针对乙状结肠癌，笔者团队通常选择双荷包缝合近端结肠和远端直肠。对于直肠上段癌，多需要游离至腹膜返折或以下层面，远端直肠行荷包缝合存在难度。笔者团队通常选择单荷包缝合，即在近切缘结肠行荷包缝合固定钉座，远端直肠采用直线切割闭合器闭合。NOSES存在腹腔污染和肿瘤播散的可能。笔者团队在手术实践过程中，采用塑料保护袋，将肿瘤完全拖入保护袋后收紧近端并用Hemlock闭合，保护袋远端位于体外，可有效阻止组织和肠管受挤压产生的液体外溢。拖出标本时选择钳夹肿瘤近端，从较细端拖出。由此，既方便标本取出，又防止标本撕裂。取出标本要轻柔，注意选择抓持肠管，而不要抓持系膜，避免系膜撕裂。基于荷包缝合腹腔镜NOSES手术适应证与传统NOSES相似，肿瘤相对较小，系膜厚度适中，尽量避免选择局部病灶大、局部晚期的肿瘤［41］。综上，基于荷包缝合腹腔镜NOSES可用于乙状结肠癌及上段直肠癌。由于本研究样本量较小，其结论需要大样本量、多中心RCT进一步验证。作者贡献声明 魏哲威、孙开宇、宋武、雷天翔：手术操作；宋武、雷天翔：手术设计；魏哲威、刘宝忆：论文撰写、数据的收集和处理；周皓：统计学分析详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
