重拳出击！多地医保局专项整治，5大必查，严惩骗保行为！

健康 2024-11-14 16:42 福建

近年来，随着医疗改革的深入推进，医保制度已成为保障民众健康的重要支柱。然而，医保基金的安全使用面临着诸多挑战，尤其是医保药品外配处方的管理问题日益凸显。一些不法分子利用监管漏洞，通过伪造、变造虚假处方等手段骗取医保基金，严重损害了医保制度的公平性和可持续性。为此，各地医保局纷纷采取措施，加强医保药品外配处方的管理，严厉打击欺诈骗保行为。

医保基金是保障人民群众健康的“救命钱”，其安全使用关系到每一位参保人的切身利益。然而，由于监管不到位，一些不法分子通过伪造、变造虚假处方等手段，非法套取医保基金，导致医保基金的流失。这种行为不仅损害了医保基金的安全，也严重影响了医保制度的公平性和可持续性。因此，加强医保药品外配处方的管理，打击欺诈骗保行为，成为当前医保工作的重中之重。

近期，河北省医保局发布了一则重要通知，宣布正式启动医保药品外配处方的专项整治行动。根据《关于落实好国家规范医保药品外配处方管理相关规定的通知》，河北省将定点医疗机构和定点零售药店的外配处方使用情况纳入打击欺诈骗保专项整治范围。具体措施包括：

1.五大必查：依托大数据分析，对纸质处方使用量大的、单个处方开药剂量大的、同一参保人重复超量开药的、单体定点医疗机构纸质处方开方多的、重点科室医保医师开方数量大的情况进行专项检查。

2.专项检查：从2024年12月底前，河北省将对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品进行全面检查。

这些措施都是在严厉打击通过不正当手段骗取医保基金的行为，确保医保基金的安全使用。

不仅仅是河北省，全国其他地区也在积极行动。例如，黑龙江省于2024年10月17日发布了《关于进一步加强医保门诊处方管理的通知》，要求坚决打击伪造、变造虚假处方等欺诈骗保行为，并加强处方流转全流程监管。海南省也在2024年10月18日发布了《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，强调在使用医保统筹基金结算时，必须凭实体定点医疗机构电子外配处方或依托实体定点医疗机构的互联网医疗机构电子外配处方进行销售。浙江、青海、山西、广东、重庆、福建等省份也发布了类似的监管文件，加强了对外购药品的管理，确保医保基金的合理使用。

而在专项整治行动中，定点医疗机构承担着重要责任。他们需要规范处方外配服务，确保处方的真实性和合法性。医疗机构应优先配备使用医保目录药品，并建立与《基本医疗保险药品目录》的联动机制。同时，医疗机构要加强处方流转全流程监管，提升外配处方规范化管理水平。对于暂时无法配备但确需使用的药品，医疗机构应通过国家统一医保信息平台电子处方中心为参保人提供必要的处方外配服务，并确保外配处方不受库存药品限制。

定点零售药店同样肩负重任。药店在调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，并核准处方用药信息、有效期以及参保人信息。对于发现的问题处方，药店有权拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映。此外，药店还应使用全省统一的定点业务办理子系统，有效识别参保人出具的电子处方，并按处方进行调剂和结算。药店在销售药品时还需上传药品的追溯码，以确保药品的可追溯性，打击串换、回流药品等违法行为，保障药品的质量和安全。

随着科技的发展，目前电子处方流转已成为医保药品外配处方管理的重要方向。河北省医保局明确要求，自2025年1月1日起，“双通道”定点零售药店和门诊保障定点零售药店均需通过国家统一医保信息平台电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方。这一规定将大大提高处方流转的效率和安全性，方便参保人购药，减少纸质处方带来的诸多不便和风险。通过电子处方中心，医保部门可以实时监管处方的流转情况，及时发现和打击欺诈骗保行为，确保药品的质量和来源合法。

总的来看，河北省医保局此次启动的医保药品外配处方专项整治行动，具有深远的意义和广泛的影响。首先，通过专项整治行动，可以有效打击欺诈骗保行为，维护医保基金的公平性和可持续性，保障参保人的合法权益，提升医保制度的公信力和社会认可度。其次，专项整治行动有助于规范医保药品外配处方的管理，提升医疗服务的质量和效率，减少不合理用药和浪费现象的发生。最后，专项整治行动还能推动医保制度的改革和完善，为未来的改革提供有力的依据和参考。

未来，随着各地医保局的专项整治行动逐步展开，医保基金的安全使用将得到更有效的保障。而随着电子处方流转的不断推广和应用，医保药品外配处方的管理将更加规范、高效和安全，让更多的人享受到优质的医疗保障服务。

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