DRG浪潮下，医疗机构的 “变招” 与支付方 “化解之道”！

健康 2024-11-19 17:00 福建

在DRG/DIP推开之后，支付制度改革对医疗机构产生了巨大压力。但是，医疗机构也因此建立了有效的应对策略：降低成本、增加每个病人收入和增加病人数量，由此产生了推诿病人、小病大治和住院率高企。面对医疗机构的策略，监管将推出组合工具来最终保证DRG实施的效果，主要包括总额预付、支付时长延伸、提高正向激励和缩短更新时间。

从医院的应对策略来看，首先，降低成本。DRG给每个组设定了固定的费用，这就逼迫服务方去降低自身的服务成本，这包括通过优化内部服务来降低住院时长、减少不必要的服务来降低服务强度和选择医院具有成本优势的专科病人。但为了降低住院时长，医院通过三个手段降低成本。

第一，罔顾临床要求提前强迫病人出院，这可能引发再入院率的提升。
第二，为了保持自身的利润，索性连必要的服务也裁撤。
第三，在同一组内选择服务成本更低的病人，也就是那些所需消耗资源较少的病人。

其次，增加每个病人的收入。为了应对巨大的成本压力，改变DRG的代码来增加从单个病人身上获得的收入成为了医院一个现实的选择。当然，DRG在早期实施的过程中确实对部分复杂手术的分组支付价格偏低，医院和医生在与支付方谈判的过程中对其进行优化和提升也是非常必要的。但另一些则属于直接将病人列入收费更高的编码（up-coding）以获取更高的价格，这就变成了小病大治的问题，直接涉及到了欺诈。

最后，增加病人数量。要增加病人数量就必须改变入院规则，如果入院的排队时间过长，降低等待时长即可。但声誉良好且供不应求的医院毕竟是少数，大部分医院事实上处于吃不饱的状态，这就出现了供方诱导不必要的住院问题。医院可以将病人划入某些组，从而使其满足入院的条件，当前的住院率高企就是这一变化直接的结果。这就要求支付方根据不同情况制定不同的激励政策以推动多层次的支付体系共存。

面对医院的应对策略，支付方需要推出组合工具以配合DRG实施带来的问题。

首先，总额预付是有效控制再入院率的工具。由于每家医院店总额封顶，医院无法通过让病人反复入院获取更多的收益。但对于供方诱导住院所引起的住院率高企的问题，支付方还可以在对医院实行总额控制的同时，对部分病组也实行总额控制，这种细化的总额在一定程度上降低了DRG实施中的弱点。

其次，在支付时长上进行延伸，从而抑制医院罔顾医疗质量让病人提前出院。欧洲国家的DRG支付时长一般都被延伸到了出院后的30天，荷兰更是被延伸到了42天，这也就意味着在这一时间内的再入院将无法获得医保的赔付。虽然瑞典的支付时长停留在出院当天，但对部分手术实施了更为严格的控制，比如关节置换手术的DRG赔付时长延长到了两年。30天再入院率的考核是在美国ACA实施之后才开始的，在此之前，同一组DRG在美国的30天再入院率高达20%。延长DRG支付时长推动了医院对病人治疗结果的关注，从而加强了他们与院外医疗机构和康复护理机构的合作，推动了产业链的向外延伸，从而从总体上获得了控费的良好效果。

再次，提高正向激励以解决重症和复杂手术的推诿病人问题。随着新技术的发展，某些应用新技术的高成本手术面临亏损的风险，支付方需要提供附加支付的办法来鼓励医院去实施这类手术。比如，浙江省推出了DRG新技术点数激励政策，点数激励是采用让新技术入组并采用点数加成来突破单组的支付限额。德国在2005年通过了New Diagnostic and Treatment Methods Regulation (NUB)。NUB允许医院在有条件的情况下将新技术加入到医保报销，但前提是医院必须愿意使用并向InEK申请获得批准，具体的服务价格则由医院和疾病基金进行协商，并且新技术必须最终纳入常规的G-DRG报销系统中。

最后，缩短DRG的更新时长。由于医疗服务的成本一直是处于变动中的，如果根据过于滞后的样本数据来决定支付价格会影响到服务方的真实成本。因此，加快DRG的更新时间有助于消除医疗支付价格的差异。一般来说，随着技术的迭代，简单手术的成本将日趋下降，从而推动其支付价格的下降，而复杂手术的成本上升趋势明显，其支付方价格也将逐步抬升。另外，DRG/DIP的组数也需要据此相应调整。由于DRG并不是按照医院的特征来进行支付，而是按照病人疾病的严重程度和所需耗费的医生和产品资源来计算的，成本改变之后，组数也需要相应调整。而且，DRG的核心是提高支付效率，组数的集约化仍是关键。因此，未来DRG的组数会有一定的上调，而DIP的组数将持续下调，以更精细化的反映实际的成本变动趋势。

因此，市场上当前看到的DRG实施过程中出现的推诿病人、小病大治和住院率高企都是医院发展出的应对策略，支付方在推出组合工具后将逐步解决这些问题并最终推动DRG实施收到实效。（原标题：DRG带来的挑战与监管的组合工具）

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