再敲“警钟”！多地三甲医院被罚，病历书写不容忽视

健康 2024-11-01 16:35 福建

正确书写、修改、保管病历具有非常重要的医学实践以及法律意义。

近日，济南市行政许可和行政处罚信用信息公示显示，山东某医院因未按规定填写病历资料被罚45000元。

因病历书写被罚款，再次给医疗行业敲响警钟。

病历书写不规范，多地三甲医院医生被罚

病历作为医疗活动的核心记录，是医疗质量与管理水平的直观体现，病历书写质量直接关联到医疗安全、教学质量、科研成就以及医院整体运营效率。同时，对于医疗纠纷，也能够成为医院证明无过错的有力证据。因此正确书写、修改、保管病历具有非常重要的医学实践以及法律意义。

但是，近年来，医院、医生因病历书写不规范或保管不力受处罚的现象屡见不鲜。

2024年山西省卫健委共计公示了14份行政处罚结果，其中9份与未规范书写病历相关，共涉及4家医院，5名个人。根据公示结果，5名个人因"未按规定填写病历资料""未按相关制度记录抢救记录"分别被警告并罚款1万元，医院因"未按规定填写病历资料""未按照规定书写病程""未按规定填写保管病历资料等"被警告、罚款。4家医院均为三级甲等医院。

据长春市卫健委官网披露，2024年以来，吉林某三甲医院相继9名工作人员收到当地卫健委的"罚单"，且均与病历书写相关。行政处罚信息显示，9人因未按规定填写病历资料，分别被警告并罚款1万元。此外，该院之前还曾因未按规定保管患者病历资料，被警告并罚款1万元。

在此类行政处罚中，医务人员被罚金额从1万到2万元不等，医院的罚款金额在1万到5万元不等。因"未按规定填写病历资料"处罚的案例中，病历书写不规范几乎遍布诊疗行为的各个环节。以下来整理下需要特别留意的病历问题：

常见病历书写不规范问题及要求

·病历信息完整性问题

1、单独病历文件缺乏，常见病程记录、检查记录、手术记录、会诊记录、出院(死亡)记录缺失等，如介入手术没有手术记录;有会诊申请，但没有会诊记录;有检查报告单、化验单，但没有医嘱等。

2、记录内容不完整、不详细，如病案首页关键信息遗漏，如患者诊断信息、入院病情、手术操作信息、抢救信息、血型、过敏药物、损伤中毒原因、病理结果等;入院记录主诉部分的表述不够精炼，现病史描述过于粗浅，忽略了诊疗过程中的重要节点和关键转折，关键体征的记录缺失;病程记录缺失对"病例特点"的归纳总结，医嘱调整的原因阐述不够清楚，会诊记录过于简略等，术前小结和讨论环节流于形式，手术记录内容简略，甚至出现输血情况未予记录的现象;出院(死亡)记录内容描述过于概括化，诊疗过程、出院状况及医嘱说明不够详细;急诊抢救措施只有概括性的记录，而没有医嘱单或护理单对具体抢救措施的记录等。

根据《病历书写基本规范》病历书写要求

·病历书写时限问题

未按规定书写病历，如首次病程记录未在患者入院8小时内完成;手术记录未在术后24小时内完成。

根据《病历书写基本规范》病历书写的时限入院记录书写实现(第17条)

病程记录(第22条)

·病历修改问题

1、修改操作不符合规范要求，如在修改病历时未按照规范要求进行双线划改、注明修改时间和修改人签名等操作，导致病历修改痕迹不明显。

2、伪造、篡改或者销毁病历资料，如虚构诊疗事实;

根据《病历书写基本规范》病历修改、涂改要求(第7条)

·病历上签名问题

1、患者签字漏签、代签，如知情同意书患者未签名;

2、医生签字漏签、代签、未及时签字，如手术风险评估表及手术安全检查表缺少麻醉医生或主诊医师签名等;

根据《病历书写基本规范》病历中医务人员签字要求

知情同意书患方签字要求，根据《病历书写基本规范》第10条和《侵权责任法》第55条，知情同意书患方签字分四个层次：

病历作为医院医疗质量管理的重点，也是问题多发，病历质量需要上下共同努力，高度重视病历书写、储存、质控等各环节的规范化管理，加强医务人员培训和警示。同时，医疗机构也应建立病历档案各环节质量控制、监管、评价、反馈制度，发现问题及时整改;利用信息技术手段，提高病历提高质控效率和规范性，确保病历质量。

特别声明：本文为转载，推送旨在分享，文字（图片）版权归原作者所有。除非无法确认，华夏医界都会标明者及出处。如有侵权烦请告知，我们会立即删除并表示歉意。谢谢您！其他媒体转载请务必注明作者和来源！

推荐阅读：

中日医疗体系对比：透视国内患者双标现象与医改路径

医疗机构注意：追溯码扫码支付全面开展，医保监管码时代到来！

中医治病按疗效付费模式来了？实现医保、医院、患者多赢！

充分激发社会办医活力！新修订《医疗机构执业登记办法》出台，12月1日起施行

来源：今创医疗

华夏医界网投稿邮箱：tougao@hxyjw.com

查看更多文章请点击左下角

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5NzM4MzMwNQ==&mid=2651252695&idx=2&sn=38d131db88c2ac4803f797cb7e9aec7e

华夏医界

华夏医界网资源共享服务平台，目前有全国民营医院近50万高端管理人才，分享医院管理心得，发挥各自资源优势，更好服务医院买卖，也吸引了央（国）企、上市公司、医生集团等医疗投资管理集团的高度重视与关注，并与多家机构签订医院并购委托及转让委托协议。

最新文章

同日连收3张罚单！一民营医院共计被罚17万元

医院投资现状：是风口渐息还是机遇潜藏？

面临9亿债务，这家民营医院破产重整成功！

连开6场三明医改会，给基层与社会办医带来哪些信号？

国家医保局：医院这几类收费将执行新规！

年底了，应该给明年的民营医院定一个什么样的目标？

再定调！两部门联合发文：严格规范民营医疗机构，医保价格监测新规登场

警示！医疗机构这些违法违规行为可能会被“双罚”！

一医院被罚34万元！曾有民营医院，因同类问题被关停注销！

民营医疗机构曝光秘籍：最佳渠道究竟在哪？

DRG浪潮下，医疗机构的 “变招” 与支付方 “化解之道”！

医保飞检现场检查怎么准备？有这些工作及自查重点（收藏）

12月起，集采药品将进民营医疗机构等……

医疗机构新机遇！国家医保局新政助力精神治疗服务拓展增收

医疗机构转让周选（241116）

两所知名民营医院无法继续投资，被闲置多年！原因曝光→

84个场景！三部门发布《卫生健康行业人工智能应用场景参考指引》

公立医院调薪，和民营医院有关？

明确！医保违规行为的认定标准

DRG也改变不了大医院虹吸！为什么？

重拳出击！多地医保局专项整治，5大必查，严惩骗保行为！

官方发“红包”：最高一次性奖励2000万元！社会办医又有盼头了！

哪些医疗机构可以拿到“医保预付金”？国家标准发布！

民营医院频遭出售，3大基础短板成“致命伤”！

医院拒绝复印病历后果很严重，这家医院被罚1.5万！

法院巧施“司法良方”，助力民营医院起死回生！

医疗机构转让周选（241109）

民营医院引流越来越难，新的增长从何而来？

卫健委开展“一提升、两改进、三杜绝”专项行动，民营医院积极响应！

尘埃落定！上市公司投资2.5亿的三级康复医院易主了

新规！三部门联合发文：5项新措施监管“医疗广告”

又一批！解除医保服务，涉及多家医疗机构

能力不强也能大赚？这家民营医院凭什么年入千万！

医美诊所备案地址与实际执业地址不一致被罚！哪些情况需要备案？

又一家民营医院“三 A” 甲等复审通过！

因“额外收取纱布费用”等原因，一医院被罚10万余元！

一民营医疗机构 “六大违法行为” 曝光，50 多万罚单敲响警钟！

鼓励更多社会资本参与！卫健局新政：拟放宽医美行业市场准入

监测评价指标变了，下一步医共体应该怎么建？

医疗机构转让周选（241102）

信息统一管理！国家卫健委发布“紧密型医共体监测指标体系”（附指标）

再敲“警钟”！多地三甲医院被罚，病历书写不容忽视

充分激发社会办医活力！新修订《医疗机构执业登记办法》出台，12月1日起施行

中日医疗体系对比：透视国内患者双标现象与医改路径

31.27亿条！医疗机构注意：追溯码扫码支付全面开展，医保监管码时代到来！

中医治病按疗效付费模式来了？实现医保、医院、患者多赢！

医疗投资退潮下，实体医疗机构如何自救？

又一家民营医院宣告停业，深层原因曝光！

违规使用医保基金，7家医院被通报！

医疗机构增量收入来了！国家医保局推新政，支持医院干这事！

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉