中医治病按疗效付费模式来了？实现医保、医院、患者多赢！

健康 2024-10-30 16:35 福建

中医按疗效付费的特色支付政策为患者卸下肩头的费用包袱，为医院补给合理的收入，让医保基金“总盘子”有更多结余，激扬中医药发展的“一池活水”，中医特色支付政策真正实现了多方增益的新局面。

作者：太微

根据媒体报道，10月25日，江西省医疗保障局联合江西省财政厅、省卫生健康委员会和省中医药管理局日前印发《关于做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作的通知》，明确从12月1日起，江西省首批121个中医优势病种按疗效价值付费，参照西医手术病种支付标准进行医保结算，实现同病同效同价，促进中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药健康服务的需求。

中医病种按疗效价值付费，通俗来讲就是指对疾病采取中医诊疗行为，达到其他治疗同等疗效后，即可参照既往其他诊疗手段的付费标准（DRG/DIP），按照权重付费。

多省市已发文明确中医优势病种按疗效价值付费

根据《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229号)等文件要求，一部分省市先后开展了中医优势病种按疗效价值付费的工作。

最早开始的是上海。上海市医保局、市卫生健康委、市中医药管理局、市财政局联合于2022年8月发布了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，以中西医同病同效同价为原则，按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择上海市22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

今年8月，湖北也开始试水推行。湖北省医保局联合湖北省卫生健康委印发《关于推行部分中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》，提出在全省范围内对符合条件的12个中医病种，经治疗达到与西医手术同等疗效的病例，参照西医手术病种支付标准进行医保结算，实现同病同效同价的效果，加大对中医的支持力度。

河北省9月全面推开，纳入91个中医优势病种和270个中医特色病种。河北省医疗保障局、省中医药管理局《关于印发全省中医优势病种和中医特色病种的通知》发布，确定了91个中医优势病种和270个中医特色病种。其中，中医优势病种适用于河北开展DRG/DIP付费的定点医疗机构，中医特色病种适用于河北开展DRG/DIP付费的中医定点医疗机构。对同时符合中医优势病种和中医特色病种的西医病种，选择分值加成高的病种予以支付。

此外，先后有安徽、湖南、山东、四川达州、广东佛山等地都在积极推进中医优势病种的DRG/DIP工作。

部分病种中医优势明显，实现医保、医院、患者共赢

中医在其优势病种上充分发挥“简便验廉”的优势，让患者、医院、医保都能够“赢”。以上海试点中开展的“肛痈”的治疗为例，如果采取手术治疗，患者可能遭受极大的痛苦，还要花费大几千元。但如果采取中医挂线治疗，不仅能够尽可能避免手术带来的痛苦，治疗费用也能少很多。对于患者来说，选择中医治疗，术后创伤小，费用大幅减少；对于医院和医生来说，扣除成本后医保的报销额并没有减少；对于医保来说，单病种价格降低了，整体支出也相应减少。同时也有利于临床上增强中医药的应用，从而实现多赢。

根据部分省市公布的数据，中医也确实在部分试点地区取得了极好的效果。

2023年3月，黄山市选择了10个中医骨科病种开展试点，医保付费按照相应DIP手术病种付费标准的60%支付，医保基金倾斜支付额度约为中医实际收费成本的4倍至5倍。2023年3月至2024年3月，黄山市共收治389例试点病例。据统计，389例病例的实际中医治疗费用较按照西医手术治疗费用下降71.91%、参保患者个人负担下降58.58%、医保基金支出下降30.75%、医疗机构医保结余增加113.64%，初步取得“三降一升”的多赢效果。安徽省根据黄山的试点效果，于今年4月份选取了6个中医优势病种，在安徽省全面铺开。

湖北咸宁市经过严谨的调研与测算，研究出“优势病种差额补偿”政策。遴选风湿、骨伤、推拿等68个本地中医特色，疗效突出且中医治疗费用明显低于西医的中医优势病种，按同病种下中西医治疗费用差值的50%作为补偿给中医结算，提高传统中医治疗收益，支持中医药产业发展。根据咸宁市官方报道，咸宁市共有23家医疗机构、5786名病例享受到了中医特色支付政策。虽未透漏“省钱”的数据，但报道中写到：中医特色支付政策为患者卸下肩头的费用包袱，为医院补给合理的收入，让医保基金“总盘子”有更多结余，激扬中医药发展的“一池活水”，中医特色支付政策真正实现了多方增益的新局面。

按疗效付费的中医虽好，但全面铺开还需时日

按照目前各省推行的政策，目前中医的优势病种疾病谱还比较“窄”。即使是纳入优势病种最多的江西，也仅仅是确定首批121个中医优势病种，涉及骨折、哮喘、中风、妇科、不育类病，其中包括混合痔、颈椎病等常见病，也包含疑难危重和复杂性疾病，如肺癌、胃癌、肝癌等。这些入选的病种采用中医治疗，与西医手术治疗相比，疗效没有明显差异的同时，医疗费用普遍更低。

此前湖北公布包括锁骨骨折、肱骨骨折、桡骨骨折、尺桡骨干双骨折、掌骨骨折、髌骨骨折、胫腓骨干骨折、腓骨骨折、跖骨骨折、趾骨骨折等12个中医优势病种开展按疗效价值付费。安徽公布的6个优势病种也主要锁骨、肱骨、桡骨等骨折病种。这些病种，中医通过手法复位等保守方法治疗确实能取得不错的效果。

但对于更广范围的疾病谱，中医治疗如何更好地体现自己的价值并纳入DRG/DIP付费体系，尚需时日。同时在未来也还面临着，再疗效为导向的压力下医生面临疾病会不会产生挑病例的现象，因为“小病”更容易得到好的效果，复杂年长患者疾病则有可能面临着医院推诿的可能。

中医治疗优势病种按疗效付费机制为医疗支付方式的改革做了有益探索，打开了中医药发展新的视角。一方面可以支持发挥中医“简便验廉”优势，降低患者实际费用负担，又能在按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）付费背景下，让医疗机构获得一定的医保资金结余，用于鼓励临床采用中医适宜技术，促进中医药传承创新发展，在医保费用日益增长的今天，可以节省更多的医保资金。它既是提升医疗服务效率和质量的有效手段，也是医疗领域面对诸多挑战的创新之举。然而，实现这一模式的广泛应用仍需克服重重困难，需要多层面和多方的共同努力，携手推动医疗支付领域的深化改革。

随着各地中医优势病按照疗效付费改革的持续推进，以往“中医药治疗很难纳入疾病分组目录”的障碍将得到改观，目前各省开展此项工作大都需要各个中医医疗机构根据实际自愿申请，或许对于基层中医诊所和民营医疗机构来讲，积极抓住这波中医红利也十分必要，特别是对纳入“优势病种”擅长的中医骨科类专长医疗机构来讲，这是积极与医保结合共赢的好机会。

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