作者：郎景和 中国医学科学院北京协和医院妇产科，北京 100730
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引用本文：郎景和. 疾病诊治的分类、分期与分级之价值与意义[J]. 中华妇产科杂志, 2024, 59(7):497-498. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20240416-00222.
一个疾病的基本架构，正像一个建筑的清晰图纸，无论是高楼大厦，抑或是平房茅屋，以及其内的基本设施都可用布置与格局来表达，这就是疾病的分类、分期与分级等。以此，便于认识、诊断和处理。
物多需分类，度量需分期，层次需分级，对于疾病的认识，也是如此。
巴巴尼古拉（Papanicoloau）的阴道细胞学染色及分级对于子宫颈病变，特别是子宫颈癌的防治起到了重要作用。后来有了液基细胞学，并相应有了Bethesda 系统分类法（the Bethesda system，TBS）的细胞学分类系统。现今，TBS已取代了巴氏染色法5级的分类，TBS的报告系统是低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）和未明确诊断意义的不典型腺细胞（AGCUS）等。后来，明确了HPV感染是子宫颈癌的致癌病毒，HPV的检测对于子宫颈癌的预防、筛查、诊治及随诊等都起到了重要作用，并把其列入筛查的第一步。HPV筛查阳性者可以用细胞学进行分流，进而用阴道镜观察及活检，完善了子宫颈病变的诊治流程。
通过上述可以看出，分类、分期与分级是在大量的临床材料、实践经验的积累，大组的对照研究、流行病学及严密的随访等的结果，通过众多专家的总结、比较及分析形成的临床诊治模式，也是达成临床诊治指南、共识和规范的框架和基础。
近年由于基础科学研究的进展，特别是遗传学、生物化学、分子生物学等的突破，使临床诊断治疗在原来以病理学为基础或“金标准”的水平上，更加深入细腻，有了新的层级划分，如分子分型。根据癌症基因组图谱及基因变异特征可将子宫内膜癌分为4种分子亚型：POLE突变型、微卫星不稳定型、低拷贝数型和高拷贝数型。分子分型有助于精准评估预后与指导治疗，其中POLE突变型预后最好，高拷贝数型预后最差，微卫星不稳定型、低拷贝数型居中。分子分型是组织病理学分型的有益补充，目前在临床上仍以组织病理学分型为主，分子分型尚需积累更多的经验。
疾病的临床表现很繁复，即使诊断清楚的疾病，临床的表现也是多种多样、扑朔迷离，诊断治疗尽管合情合理，有时也难于有程有序。必须将其划归成不同的类别和层次，才能分门别类、相应处理。因此，分类和层级如同在一个空阔的房间里打上隔断，竖立橱柜，根据不同位置，放置不同的物件。
女性性器官的发育是一个复杂的过程，其分化、发育、成长及内外部表象非常繁复，现今都没有统筹划一。
虽然，我们可以粗略地描绘出染色体‑性腺及性激素‑靶器官这一链条，但临床诊断治疗尚需一个较为清晰的图表，这就是性发育异常疾病（DSD）的大致分类，将染色体、性腺和解剖特征划定归类，以示清晰。其中，主要应该掌握MRKH综合征，即所谓先天性无子宫无阴道。阴道闭锁主要是阴道下端闭锁和阴道子宫颈闭锁两种类别。而阴道斜隔综合征可以归成四类。如此，对于性发育及常见的性发育异常就比较明了，便于处理。
至于分类、分期与分级在妇科肿瘤诊治的价值与意义更是至关重要，几乎是决定性的。卵巢恶性肿瘤种类繁杂，共有60余种，但可以把其划归为九大类或四大类就颇为清楚。而其中上皮腺性肿瘤尤为复杂，也可进一步分类，并将其良性、恶性、交界性一一划出。
对于子宫颈癌，其病变或浸润大小，对于外阴癌，淋巴结的大小和部位，都是决定分期的，治疗和预后有很大的分别。
妇科肿瘤还有FIGO分期和TNM分期，各有所长，交互应用很有意义。
对于肿瘤，包括癌前病变的分级也非常重要，比如子宫颈上皮内瘤变（CIN），CINⅠ发展成癌的机会不到1%，而CINⅡ可以达到5%，CIN Ⅲ则为22%，这就是我们通常所说的CINⅡ+，就是高级别病变，需要处理了。可见分类、分级之重要性或决定性。
因此，我们必须熟知（甚至牢记）、认识分类、分期与分级的基础和意义，并在实践中应用，根据分类与层级进行治疗选择、评估以及治疗后的随诊。
分类、分期与分级不仅仅是疾病状况的表达和临床诊治的标识，也是判断结果和预后的依据。因此，涉及到对分类与层级的评价、管理和质控，并根据临床实践与科学研究，不断建立、修正、完善与提高分类与层级的科学性和实用性。
比如，子宫脱垂和阴道前后壁膨出，先前用的是比较简单的轻、中、重分度法。现今，已经发展成对于盆底功能障碍性疾病全面解剖学与功能学的考量，实行的是全面、细致的分度，要有标识指示点和测量长度数，尔后形成“POP‑Q分度法”。这对于进一步的治疗，是锻炼法、子宫托法或者手术法，给予引导，更有利于诊断判别和治疗康复。
临床医学的发展，基础医学的进步，都会使疾病的分类、分期与分级不断深入和不断改善。分子生物学或者生物化学检测可使其“简单化”，如免疫组化之于肿瘤，生化hCG之于滋养细胞疾病。
有的则需“复杂化”，得有临床检查、手术发现和病理结果，形成一个全面的分期标准，或者是临床‑病理分期或者是临床‑手术‑病理分期。分级当然依靠组织病理学。因此，分类、分期与分级是一个不断发展进步的过程。
妊娠期高血压疾病，从20世纪50年代的水肿、高血压、蛋白尿到不同程度的所谓“妊娠中毒症”，到后来改称为“妊娠期高血压综合征”，近年又进一步分成妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压等，并有相应的血压指数和实验室检查指标，更为细腻而全面，更适宜在临床上进行诊断处理。
疾病的分类、分期与分级是个较为复杂和审慎的系统工程，作为妇产科学的重要理论和实践问题，诚然其还嫌不够全面、不够精准、不够完善。有些重要的疾病和问题甚至还没有，或者没有好的分类与层级标准，如子宫内膜异位症，虽然有一个总分百余分的临床评分表（ASRM修正评分），但是，子宫内膜异位症的两个重要问题——疼痛和不孕并没有在表中或评分中得到体现，这使评分很不全面，捉襟见肘。尽管有一个补充的总分10分的“子宫内膜异位症生育指数（EFI）”，但也不尽完善。所以，不断地补充、修正、完善分类、分期与分级是必要的。
总之，我们必须重视疾病的分类、分期与分级，这是标准，是范畴，是指南，是依据。就像是有了拼图、框架和格局，才能有相应的内容充实，规范制定。或者其本身就是规范，正是，“规则之后无一物”矣。
