选自：中华妇产科杂志2024年10月第59卷第10期
作者：巩春杰 卢珊 王妍
北京大学第三医院妇产科， 北京 100191
通信作者：王妍， Email：wjgqhn@263.com
引用本文：巩春杰,卢珊,王妍. 妊娠中期胎盘前置状态缓解孕妇的围产结局分析[J]. 中华妇产科杂志,2024,59(10)：757-763.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240313-00151
摘 要
产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一 ［ 6 ］ ，在低危人群中难以预警。妊娠中期胎盘前置状态缓解者，其产后出血风险是否增加，国内尚缺乏相关研究。本文通过回顾性队列研究，比较妊娠中期胎盘前置状态缓解孕妇与胎盘位置始终正常孕妇的妊娠结局，发现即使分娩前胎盘位置恢复正常，妊娠中期胎盘前置状态仍然是产后出血的独立危险因素（aOR=2.042，95% CI为1.313~3.175），且应用药物和器械或手术止血的比例均显著升高。妊娠中期胎盘前置状态是分娩前容易被忽略的临床特征，即使在妊娠晚期胎盘位置恢复正常，仍应引起临床医师和助产士的重视，产前识别并做好产后出血的防治预案，对于改善预后具有重要意义。
本研究结果显示，研究组辅助生殖治疗及子宫肌瘤的比例均显著高于对照组，而剖宫产术史比例显著低于对照组。DeBolt等 ［ 12 ］ 的研究也发现，此类孕妇具有辅助生殖治疗比例高、剖宫产术史比例低的特征。辅助生殖治疗和子宫肌瘤均为公认的前置胎盘危险因素 ［ 16 , 17 ］ ，推测也与妊娠中期胎盘位置异常有关。研究发现，剖宫产术史妇女的子宫瘢痕结构可能会影响胎盘移行 ［ 18 ］ 。妊娠中期胎盘前置状态缓解人群中剖宫产术史比例更低，可能与剖宫产术史孕妇合并胎盘位置异常时，其自行缓解比例显著降低有关 ［ 19 ］ 。由此可见，妊娠中期胎盘前置状态的危险因素与前置胎盘可能有一定的共通之处，提醒临床医师关注导致其发生和影响其缓解的相关因素。
本研究中，产后出血相关的危险因素，包括年龄、分娩前BMI、产后出血史、绒毛膜羊膜炎及分娩前Fib和Hb水平等，在两组之间均无显著差异。但是，催引产比例研究组显著高于对照组（分别为46.2%、37.2%）。胎盘位置靠近或位于子宫下段时，可能会影响子宫收缩的协调性和有效性，最终导致需要缩宫素引产或催产的比例上升。通过上述分析，本研究将存在差异的临床特征在多因素分析中进行调整，以期更准确评估妊娠中期胎盘前置状态缓解对产后出血的影响。
本研究单因素分析发现，研究组的产后出血率（分别为17.6%、10.4%）、出血量（中位数分别为400、375 ml）均显著高于对照组，产后出血≥500 ml的比例（分别为30.5%、18.6%）也显著高于对照组。调整了相关影响因素后，多因素logistic分析发现，妊娠中期胎盘前置状态缓解孕妇产后出血风险是对照组的2.042倍（95% CI为1.313~3.175），且药物及器械或手术止血措施应用比例也显著增加，与已有研究的结论一致。Kim等 ［ 13 ］ 发现，妊娠中期胎盘前置状态缓解使产后出血风险增加1.58倍（aOR=2.58，95% CI为1.17~5.69）；另一项研究中，产后出血风险增加了2.5倍（aOR=3.5，95% CI为2.0~6.0） ［ 12 ］ 。妊娠中期胎盘前置状态缓解的孕妇，由于胎盘仍然趋近于或部分附着于子宫下段，可能是导致出血风险增加的原因。这与子宫下段局部的解剖特征密不可分，子宫动脉进入宫体的入口位于子宫下段两侧，此处血液供应丰富，且子宫下段的肌纤维含量少，胎盘剥离后子宫局部收缩力较差，使得剥离面的底蜕膜血管管腔难以变窄甚至持续开放，这些因素共同作用最终导致产后出血的发生 ［ 20 ］ 。正是由于这样的特征存在，其产后出血的特点常表现为胎盘剥离后的鲜红色、快速、大量出血，由于出血汹涌，尤其阴道分娩时如无预警和准备，常规缩宫素对子宫下段的收缩效果欠佳，常常导致短时间内大量出血。因此，对这一高危因素的识别至关重要。
由于不同分娩方式的产后出血定义不同，分层分析发现，阴道分娩人群中研究组的产后出血率、产后出血量及器械或手术止血措施比例均显著高于对照组。而在剖宫产术分娩人群中，尽管研究组产后出血量≥500 ml的比例高于对照组，但两组产后出血率（分别为2.6%、1.7%）无显著差异，这可能与产后出血量≥1 000 ml的孕妇较少有关。此外，与阴道分娩相比，剖宫产术中更易实施快速有效的缝合止血，如子宫动脉结扎、B-Lynch缝合，这可能是本研究中剖宫产术的产后出血率在两组之间无显著差异的主要原因。既往研究并未对不同分娩方式进行分层分析。相对于剖宫产术分娩，阴道分娩难以在直视下实施缝合止血措施，加之出血汹涌的特点，更应做好此类孕妇的产后出血预警，例如开放充足的静脉通路、提前备血和高年资医师及时到场等，一旦发生出血事件，及时应用能改善子宫下段收缩的药物和止血方法。
妊娠中期胎盘前置状态的发生率高达5% ［ 9 ］ ，持续前置状态不缓解即前置胎盘约占10%，其不良结局已被充分认识 ［ 11 ， 21 , 22 ］ 。其余90%的妊娠中期胎盘前置状态均可以在分娩前缓解，即在分娩前胎盘“迁移”至正常位置，因此，反而容易被临床医师忽略。本研究证实妊娠中期胎盘前置状态缓解是产后出血的危险因素之一。
本研究结果显示，研究组的卡前列甲酯栓、卡前列素和氨甲环酸等药物的应用比例是对照组的1.684倍，宫纱填塞、球囊填塞、子宫颈钳夹、子宫动脉结扎和B-Lynch缝合等器械或手术止血措施的应用比例是对照组的2.696倍，与既往研究结果 ［ 12 ］ 一致。由于子宫下段肌纤维收缩力欠佳，因此，加强子宫下段收缩药物（尤其是前列腺素制剂）的应用可以有效控制出血，非药物治疗则以宫纱填塞、球囊填塞和B-Lynch缝合等压迫止血措施为主。同时，即使胎盘前置状态在分娩前缓解，由于胎盘附着位置靠近子宫下段，局部血液供应丰富，子宫颈钳夹和子宫动脉结扎等阻断局部血液供应的治疗方法也是较为有效的止血措施。
本研究中，研究组与对照组产妇在经历上述止血措施后，输血量无显著差异，均无子宫切除、MODS、DIC及孕产妇死亡等严重并发症发生，新生儿结局无显著差异。提示，妊娠中期胎盘前置状态孕妇，给予针对病因的积极有效治疗后，孕妇即使发生产后出血，绝大部分预后良好。
为准确评估妊娠中期胎盘前置状态缓解对产后出血发生的影响，与既往研究相比 ［ 12 , 13 ］ ，本研究纳入的产后出血相关高危因素更加全面，以期获得可信的结果。同时，根据分娩方式进行了分层分析，紧密贴合临床实践。不足之处在于本研究为单中心回顾性研究，且本院为高危孕产妇转诊中心，无法代表整体的孕妇人群和救治能力，后续需要扩大样本量并纳入多中心、不同级别的医疗机构数据进行验证。
综上所述，在分娩前评估产后出血危险因素时，即使胎盘位置正常的孕妇，也应当关注妊娠中期是否曾经出现胎盘前置状态，如果确实存在，或可考虑增加“妊娠中期胎盘前置状态”的诊断，以提醒医护团队做好产后出血处理预案，从而有效减少产后出血的发生。
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