选自：中华妇产科杂志2024年10月第59卷第10期
作者：贺豪杰1 陈娟2 侯征1 段华3 张鹏4 路桂军5 刘红菊6 王立杰7 马彩玲8薛艳9 王建六10 黄向华11 赵霞12 郝敏13 哈春芳14 韩劲松1 王莎1李水清15 梁志清16 林井副17 凌斌18 路静19 万有20 许泓21张信美22 周应芳23 朱根海24 朱兰2 郭红燕1
通信作者：朱兰， Email：zhu_julie@vip.sina.com；郭红燕， Email：bysyghy@163.com
1北京大学第三医院妇产科 国家妇产疾病临床医学研究中心， 北京 100191；
2中国医学科学院北京协和医院妇产科 国家妇产疾病临床医学研究中心， 北京 100730；
3首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创诊治中心， 北京 100006；
4中国康复研究中心泌尿科， 北京 100068；
5清华大学附属北京清华长庚医院疼痛科， 北京 102218；
6中国医学科学院北京协和医院疼痛科， 北京 100730；
7山东大学齐鲁医院妇产科， 济南 250012；
8新疆医科大学附属第一医院妇产科， 乌鲁木齐 830054；
9北京大学第三医院消化科， 北京 100191；
10北京大学人民医院妇产科， 北京 100044；
11河北医科大学第二医院妇产科， 石家庄 050000；
12四川大学华西第二医院妇产科， 成都 610041；
13山西医科大学第二医院妇产科， 太原 030001；
14宁夏医科大学总医院妇产科， 银川 750004；
15北京大学第三医院疼痛科， 北京 100191；
16陆军军医大学第一附属医院妇产科， 重庆 430038；
17解放军总医院放射科，北京 100853；
18中日友好医院妇产科， 北京 100029；
19新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市妇幼保健院妇科， 乌鲁木齐 830004；
20北京大学基础医学院 北京大学神经科学研究所， 北京 100191；
21上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇科， 上海 200030；
22浙江大学医学院附属妇产科医院妇科， 杭州 310006；23北京大学第一医院妇产科， 北京 100034；
24海南省人民医院妇产科， 海口 570311
摘 要
女性慢性盆腔痛（CPP）是定位于盆腔的持续6个月以上的疼痛，患病率高，病因涉及多个器官、系统，常伴有心理变化，严重影响患者的身心健康，诊治极为复杂，目前国内尚缺乏相应的诊治指南。本共识是在参考国际指南的基础上，结合国内的临床实践经验，由妇科、泌尿科、消化科、疼痛科、影像科、心理学及基础神经生物学等多学科专家共同讨论制定，详细阐述了CPP的评估（包括详细询问病史、系统全面查体、针对性的辅助检查以及疼痛、心理评估）、诊断和治疗（包括患者教育、药物治疗、康复治疗、介入治疗、手术治疗、补充和替代治疗、精神心理治疗和多学科综合治疗）等方面，并给出了19条推荐意见，旨在为这一复杂病症提供诊治思路以及为临床工作提供指导。
慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）病因繁复、诊治棘手，涉及到包括妇科在内的多个相关学科，国内缺乏相关的诊治指南，为此国内相关领域的妇科、泌尿科、消化科、疼痛科、影像科、心理学以及基础神经生物学专家经过讨论，并参考研究证据、国际指南以及中国的临床实际，制定了《女性慢性盆腔痛诊治中国专家共识》，旨在为临床提供诊治思路以及实际工作指导。
迄今为止，CPP尚无国际通用的统一定义 ［ 1 ］ ，尤其是在疼痛部位、持续时间以及是否具有周期性等问题上。国际上较为公认的标准为：定位于盆腔的，包括腹壁、盆腔器官、会阴区域、腰骶部、臀部，持续6个月以上的非周期性疼痛；如果周期性疼痛对生活和心理造成严重影响也归为CPP范畴 ［ 2 ］ 。需要强调的是，疼痛是一种主观感觉，即使检查未见异常并不能否定CPP的诊断。按上述定义，女性CPP的发病率为5.7%~26.6% ［ 3 ］ ，影响人群广泛，且对患者的生命质量影响大。
2020年，美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）共识 ［ 2 ］ 将CPP的病因分为器官疾病、神经肌肉骨骼异常及心理社会因素三大类。本共识主要采用此分类，同时结合了2015年国际妇产科心身医学会（International Society of Psychosomatics in Obstetrics & Gynecology，ISPOG）CPP共识的病因分类 ［ 4 ］ ，具体见 表1 。
器官疾病产生的疼痛主要为内脏神经痛，其特点包括：疼痛弥散、定位不准、界限不清；对牵拉、缺血、炎症敏感；常常伴有自主神经症状，包括出汗、生命体征异常或胃肠道症状。器官疾病的分类包括女性生殖系统、泌尿系统及消化系统疾病，其中，既包括炎症、肿瘤、结石等特定疾病，也包括病因不明、需排他性诊断的综合征，需进行细致的鉴别诊断。最易引起CPP的器官疾病、综合征包括：子宫内膜异位症、间质性膀胱炎及所致膀胱疼痛综合征（interstitial cystitis/bladder pain syndrome，IC/BPS）、肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS） ［ 5 ］ 。神经肌肉疼痛与长期微损伤、姿势不良、手术创伤造成肌肉筋膜产生扳机点或神经血管卡压有关，其特点为查体触及相关肌肉群可复现的疼痛。精神社会因素在各种疼痛中均起着重要作用，影响疼痛的严重程度及预后。需要强调的是器官疾病可以同时合并神经肌肉疼痛及精神社会因素。
CPP需要通过详细询问病史、系统全面的查体以及有的放矢的辅助检查进行临床评估，从而确定发病器官及病因 ［ 6 ］ 。
1. 临床病史采集：因CPP病史复杂且特殊，临床病史采集需要足够的时间和耐心，认真倾听并引导患者陈述。
推荐采用填写问卷的方式获得完整病史，推荐国际盆腔痛学会（International Pelvic Pain Society，IPPS）在其网站（ www.pelvicpain.org）公布的盆腔疼痛评估问卷，内容包括患者的基本信息、疼痛的描述及诱因、不同情况下疼痛的评分、疼痛的人体定位图、月经史、消化道症状、健康习惯、排尿症状、疼痛性质、治疗措施及效果、手术及术中所见以及心理状况等。在问卷的基础上，还要再次详细补充询问病史，以获得更翔实的记录。
参考 表2 作为CPP问诊提纲进行初筛。
在初筛的基础上再进一步询问相关问题。如果疼痛与月经相关，需详细了解具体的发生时间（月经期、排卵期或月经后疼痛）。对于性交痛，需了解是性交时痛还是性交后痛、持续时间以及具体的疼痛部位（阴道口痛、深部阴道痛或下腹痛），如：子宫内膜异位症往往是性交时阴道深部或下腹痛；阴部神经痛经常是性交开始时的阴道口或阴道内疼痛，疼痛一旦被激发，常持续至性交后数小时甚至数天，坐位时疼痛加重；盆腔炎症性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）及IC/BPS常表现为性交后下腹痛。如果疼痛与排尿相关，应具体询问有无尿频、尿痛、夜尿增多等，有无诱发因素（如辛辣饮食），是否使用过抗生素治疗、是否有效等，以区分泌尿系统感染及IC/BPS。
病史询问，可以帮助初步界定复杂CPP的器官源性，有些患者通过询问病史甚至可以达到初步诊断；重要的是，为下一步的查体和辅助检查的选择提供了依据和方向。
2. 查体：目的是了解疼痛的部位及特征，为进一步诊断CPP的可能原因提供最直接的依据。
因CPP病因可能涉及盆腔以外器官，查体需包括站立位、坐位、卧位及膀胱截石位等不同体位且应为多系统的全面查体。最好在疼痛发作的时候进行检查，通过检查疼痛及压痛位置复现疼痛，描绘疼痛“地图”。
站立位观察患者的站姿、步态，观察脊柱有无侧弯，双侧骶髂关节是否对称、是否有压痛，脊柱及脊椎旁肌肉是否有压痛，是否有腹壁疝、切口疝，单腿站立试验，扭髋运动及前屈、后仰是否受限，耻骨联合是否有压痛，以及腰背部肌肉筋膜的压痛点等来判断是否有肌肉骨骼系统的异常。
坐位注意观察患者的坐姿，如：阴部神经痛患者可能坐位会加重疼痛，患者往往站立就医或坐位时以健侧臀部着力以避免压迫患侧阴部神经而诱发疼痛。
卧位重点为腹部检查，检查有无触痛和扳机点；推荐对腹壁扳机点进行Carnett试验 ［ 7 ］ ，阳性结果是指在肌肉收缩时腹壁压痛点疼痛加重或不缓解，提示疼痛位于腹壁，而非盆腹腔器官。如果疼痛与体位、劳累、体育锻炼有关，除行上述检查外，应行腰大肌试验、闭孔肌试验、“4”字试验、直腿抬高试验以除外骶髂关节、腰椎以及肌肉筋膜疾患。腹部查体还应关注肌张力、有无压痛、反跳痛、腹膜刺激征等，阳性往往提示盆腔器官相关疼痛。另外，需注意检查腹股沟区有无疝、淋巴结增大等。
以膀胱截石位进行外生殖器检查，特别是有外阴、阴道疼痛以及性交痛的患者，除了关注外阴皮肤、黏膜有无红肿、溃疡、异常分泌物等之外，须注意有无皮肤捏痛、前庭部位触痛，以及行棉签或牙签试验来判断是否有阴部神经支配区域的神经敏感体征。注意阴道检查强调先用单指检查，依次检查阴道前壁（膀胱、尿道）有无压痛、盆底肌肉的肌力及肌张力以及有无扳机点、坐骨棘内侧有无触痛。阴道前壁的压痛和憋尿感是IC/BPS的特征之一；而坐骨棘内侧触痛或闭孔内肌下方的阴部神经管触痛往往是阴部神经痛的体征；盆底肌肉触痛往往提示伴发盆底肌肉筋膜炎。描述时需要描述检查的体位、路径（经阴道或经肛门检查），扳机点触痛的位置、肌肉群，触痛的程度及是否有放射 ［ 8 ］ 。
最后进行窥具检查及双合诊盆腔检查，检查有无子宫颈举摆痛，宫骶韧带是否增粗、有无触痛，子宫后壁、阴道后穹隆有无触痛结节，是否有肿物及盆腔器官活动度等来辅助诊断PID、子宫内膜异位症等妇科原因引起的CPP。为避免遗漏，建议查体完毕立即填写IPPS疼痛评估问卷的体格检查部分。
3. 辅助检查：在填写问卷、问诊、全面查体后，初步判断CPP的病因，再有的放矢进行相关的辅助检查。CT、MRI检查不作为常规检查方法。诊断性腹腔镜检查尚存争议。见 表3 。
4. 疼痛、心理状态评估：除了问诊、查体外，对于慢性疼痛的患者需要进行疼痛、心理状态的评估。
有关疼痛强度的评估方法主要包括视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）、口述分级评分法（verbal rating scale，VRS）、面部表情疼痛量表（faces pain scale，FPS）等 ［ 9 ］ ；综合评估疼痛性质及强度的评估量表常用McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire） ［ 10 ］ 。另外，对生命质量的评估较常采用的是健康调查简表（the medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36） ［ 11 , 12 ］ 。
CPP可引起心理疾患，同时，其共存的心理问题也影响疼痛的感知及促进慢性疼痛的发展。在CPP患者中，常伴有焦虑及抑郁情绪 ［ 2 ］ 。可借鉴一些心理筛查量表对患者心理状态进行评估，如：患者健康问卷抑郁量表（patient health questionnare-9，PHQ-9）、患者健康问卷躯体症状群量表（patient health questionnare-15，PHQ-15） ［ 13 ］ 进行筛查，若可疑有焦虑抑郁问题或怀疑焦虑抑郁引起躯体化症状，需要专业精神心理医生会诊。
四、治疗
1. 疼痛外周敏化及中枢敏化理论与早治疗：如果疼痛或引起疼痛的病因持续存在，可造成外周和中枢水平的炎性因子、受体、突触、信号通路等异常表达，门控钠通道或钙通道等异常开放，中枢的调控能力下降；内源性血清素、去甲肾上腺素、内源性阿片类物质等释放异常，导致患者痛阈下降，出现痛觉超敏，同时容易并发心理和睡眠障碍 ［ 13 ］ 。基于上述疼痛敏化的理论，建议患者早诊断、早治疗。
2. 患者教育：患者教育包括解释疼痛的病因，消除对未知病因的焦虑情绪。鼓励特殊病因的患者自我管理。如：IC/BPS患者的饮食及生活习惯建议，阴部神经痛患者建议“马桶型”坐垫避免压迫阴部神经，以及盆底肌筋膜痛患者的放松治疗、姿势纠正等建议。
3. 药物治疗：
（1）止痛药：推荐首选非阿片类止痛药 ［ 2 ］ 。
对乙酰氨基酚是一类耐受性良好的止痛药，为非处方药，有中枢性解热镇痛效果，并能抑制下行5-羟色胺能通路及抑制一氧化氮合成而发挥解热镇痛作用，不作用于外周环氧合酶（cyclooxygenase，COX）受体，抗炎作用弱。镇痛效果在个体间差异较大，需要根据患者的治疗效果决定是否可长期应用。不良反应主要包括出汗、胃肠道反应及皮疹。每天剂量不超过2 g ［ 13 ］ 。
非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）通过抑制COX，减少前列腺素的产生而发挥作用，对于外周及炎症相关疼痛有效。NSAID是治疗类风湿关节炎、骨性关节炎、痛风以及各类轻中度疼痛的一线用药，尤其是急、慢性炎性疼痛。COX有两种异构体，即COX1和COX2，对COX1和COX2作用的不同是NSAID药理作用和不良反应的主要原因，对COX1的抑制作用越强，导致消化道反应的不良反应越大，非选择性NSAID如布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛，长期使用需注意其消化道溃疡等不良反应。
选择性COX2抑制剂如塞来昔布，主要用于骨性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎以及痛经等疼痛患者。由于其选择性作用于COX2受体，消化道溃疡不良反应发生率降低。用法100~200 mg口服，每天2次。磺胺类过敏、荨麻疹及冠心病者禁用。同对乙酰氨基酚，NSAID药物也需权衡其镇痛效果及不良反应来综合评价此类药物针对个体是否适合长期应用。
不同于急性疼痛，阿片类止痛药不推荐作为非癌性CPP的常规及一线用药。而且，阿片类药物不能与苯二氮䓬类药物如地西泮等一起使用。长期使用阿片类止痛药有呼吸抑制、便秘、口干、恶心、呕吐、嗜睡、谵妄、躯体依赖及戒断症状等不良反应 ［ 14 ］ 。若已开始使用阿片类药物，建议逐渐减量，具体应在疼痛科等专科医生指导下进行。
（2）抗抑郁药物：可以提高中枢神经系统中5-羟色胺、去甲肾上腺素及多巴胺等的浓度进而抑制兴奋性神经递质的释放，起到钝化痛觉通路的作用。可用于神经肌肉原因引起的CPP以及IC/BPS，尤其是对于合并中重度抑郁的患者，建议心理治疗的同时加用抗抑郁药物治疗，可同时改善疼痛及抑郁症状，并可增强神经源性疼痛物理治疗的效用。
常用药物为三环类抗抑郁药及选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SSNRI） ［ 15 ］ 。
阿米替林是最常用的三环类抗抑郁药，用量：12.5~25 mg，每天3次，一般最大剂量不超过150 mg/d，不良反应有抗胆碱能反应如口干、嗜睡、便秘等。严重心脏病、青光眼、麻痹性肠梗阻、甲状腺机能亢进、有癫痫病史患者禁用。
度洛西汀、文拉法辛是SSNRI的代表药物。度洛西汀用于外周神经源性疼痛及纤维肌痛的推荐剂量为60 mg/d。另外，度洛西汀是唯一被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗肌肉骨骼疼痛的抗抑郁药。对度洛西汀过敏、病情未控制的闭角型青光眼患者禁用，且禁止与单胺氧化酶抑制剂如异烟肼等合用，25岁以下及肝肾功能异常者不推荐使用。
（3）钙离子通道α2δ配体药物：钙离子通道α2δ配体药物（抗惊厥药）中，加巴喷丁及普瑞巴林是治疗CPP的常用药物。推荐其用于骨骼肌肉及神经源性CPP ［ 2 ， 16 ］ 。加巴喷丁建议从300 mg/d逐渐加量至900~1 200 mg/d，每天不超过2.4 g，其常见不良反应为头晕、困倦、外周水肿，持续用药后不良反应可减轻。除推荐用于上述神经源性及骨骼肌肉疼痛外，加巴喷丁也可用于IC/BPS。普瑞巴林的用量推荐300 mg/d，其不良反应与加巴喷丁相似。用药均需要遵循夜间起始、缓慢加量及逐渐减量的原则。
（4）抗生素：在CPP患者中是否应用抗生素尚有争议。推荐在PID患者中应用抗生素，以缓解症状及保护生殖生育功能 ［ 17 ］ 。根据经验选择广谱抗生素以覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。根据严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗 ［ 18 ］ 。
口服药物可选择二代或三代头孢菌素类药物（如头孢唑肟、头孢噻肟等），或氧氟沙星0.4 g/12 h，或左氧氟沙星0.5 g/d，共14 d。如果所选口服药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如：甲硝唑0.4 g/12 h，口服。为治疗非典型病原微生物，可加用多西环素0.1 g/12 h口服（或米诺环素0.1 g/12 h口服）；或阿奇霉素0.5 g/d，口服，1~2 d后改为0.25 g/d，共5~7 d ［ 18 ］ 。
（5）性激素类药物：这类药物种类较多，常用于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的长期管理，包括短效复方口服避孕药（combined oral contraceptives，COC）、促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）、孕激素及其衍生物等。其在控制痛经的同时，对子宫内膜异位症引起的CPP以及原因不明的CPP均有一定效果。长期应用需注意各种药物的适用人群以及应用注意事项和不良反应。
①COC：有效缓解痛经、子宫内膜异位症相关疼痛，同时可以规律月经，减少月经量 ［ 19 , 20 , 21 ］ 。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者慎用，须警惕血栓风险。
②GnRH-a：GnRH-a作用较COC更强，但极低的雌激素水平会导致其长期应用受限；其主要不良反应是低雌激素相关的潮热、阴道干涩、骨质丢失、情绪变化、睡眠不良等。可以采用低剂量雌激素“反向添加疗法”，在改善症状的同时疗效仍有保障 ［ 22 ］ 。另外，观察性研究显示，GnRH-a可用于治疗及诊断与残留卵巢综合征相关的CPP ［ 23 ］ 。
③孕激素及其衍生物：孕激素治疗与子宫内膜异位症相关的CPP有效，其机制主要通过子宫内膜蜕膜化进而使内膜萎缩。用于治疗的孕激素包括醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate）、左炔诺孕酮宫内释放系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）、19-去甲睾酮衍生物（如炔诺酮及地诺孕素） ［ 19 ， 24 , 25 ］ 。地诺孕素是同时具有19-去甲睾酮和孕酮衍生物特性的新型人工合成孕激素，在缓解子宫内膜异位症相关疼痛方面，地诺孕素及GnRH-a同样有效，且可以长期用药，潮热方面的不良反应少于GnRH-a，主要不良反应为子宫不规则出血 ［ 25 ］ 。
（6）针对IC/BPS的药物：IC是膀胱无菌性炎症，发病与膀胱黏膜糖胺聚糖缺失及肥大细胞作用相关，以尿频、尿急、夜尿增多、膀胱充盈时耻骨上区域疼痛为主要症状，有时也可出现尿道及会阴部疼痛，在排尿后得到缓解。IC/BPS较顽固，临床疗效不确切，容易出现治疗后症状反复。常用的治疗方法为药物治疗和膀胱灌注治疗，保守治疗无效可考虑骶神经调节治疗及手术治疗。
①戊聚糖多硫酸盐：戊聚糖多硫酸盐是唯一由FDA批准用于IC/BPS治疗的口服药物 ［ 26 , 27 , 28 ］ ，其机制主要是纠正膀胱上皮的糖胺聚糖缺失，可缓解疼痛、尿急、尿频，但对夜尿增多无效果。用量：100 mg口服，每天3次。用药32周有50%的患者有效。对于效果不明显的患者，可加用肝素治疗 ［ 29 , 30 ］ 。
②抗组胺药物：肥大细胞释放组胺类物质在IC/BPS中发挥作用，所以抗组胺药物对遗传性过敏性IC/BPS或活检组织中有肥大细胞明显聚集的患者有效。常用的抗组胺药物羟嗪 ［ 26 , 27 ］ 通过阻断H1受体起作用，用量：羟嗪25~75 mg/d，主要不良反应为嗜睡、眩晕。
③免疫抑制剂：由于其免疫抑制作用，需慎重选用。环孢素通过抑制T淋巴细胞激活、稳定肥大细胞而起作用，常用剂量：1.5 mg/kg，每天2次。环孢素有止痛效果，但对尿频、尿急症状的效果有限。糖皮质激素由于缺乏证据而不推荐使用 ［ 28 ］ 。对于合并自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）的IC/BPS患者，激素治疗及免疫抑制剂治疗需遵循风湿免疫科专科意见。
④膀胱灌注药物：推荐采用多种药物的“鸡尾酒”法膀胱灌注，常用药物包括局部麻醉药如利多卡因（1%）、二甲亚砜（50%溶液50 ml）、肝素（10 000 U）、透明质酸（40 mg）及硫酸软骨素（0.2%~2%）等。单用或多种药物混合膀胱灌注1~3次/周，持续6~8周，对于膀胱疼痛、尿频、尿急症状有效。透明质酸及硫酸软骨素膀胱灌注可能修复糖胺聚糖缺失，但现有的临床试验由于缺乏对照组而证据有限 ［ 28 ］ 。
（7）针对IBS药物 ［ 31 ］ ：IBS是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为临床表现，且排除消化道器质性病变的肠道功能紊乱性疾病。推荐目前国际公认的IBS罗马Ⅲ诊断标准：反复发作的腹痛或不适（即感觉不舒服而非疼痛），最近3个月内每个月至少有3 d出现症状，合并以下2条或多条：①排便后症状缓解；②发作时伴有排便频率改变；③发作时伴有大便性状（外观）改变。IBS的治疗主要是饮食及生活习惯调节。解痉剂如匹维溴铵50 mg、每天3次，可以缓解腹痛症状 ［ 32 ］ 。止泻药物如蒙脱石、洛哌丁胺可缓解IBS患者的腹泻症状 ［ 33 , 34 ］ 。利那洛肽是鸟苷酸环化酶C激动剂，是治疗IBS伴发便秘的有效药物 ［ 35 ］ 。肠道不吸收的抗生素（主要是利福昔明）可以改善非便秘型IBS患者的疼痛症状及腹胀、腹泻症状 ［ 36 ］ 。渗透性泻剂如聚乙二醇10 g、1~2次/d，可用于缓解便秘型IBS患者的便秘症状 ［ 37 ］ ，乳果糖由于可能增加腹胀症状而不推荐使用 ［ 38 ］ 。益生菌如双歧杆菌、乳杆菌对改善IBS疼痛症状有一定的疗效 ［ 36 ］ 。抗焦虑抑郁药可试用于IBS的治疗，中医药可能对改善IBS症状有一定的效果。
4. 康复治疗：CPP的康复治疗主要针对神经肌肉原因引起的疼痛，较为典型的且与妇科关系密切的是盆底肌筋膜痛综合征（myofascial pelvic pain syndrome，MPPS），其疼痛来源于缩短、紧绷且有触痛的盆底肌肉和筋膜，伴有高度敏感的扳机点，临床表现为骨盆、阴道、外阴、直肠或膀胱等部位的疼痛。欧洲泌尿学会指南 ［ 28 ］ 推荐康复治疗是MPPS的首选治疗方案，也可辅助用于各类CPP；包括肌肉筋膜手法治疗（myofascial physical treatment）、生物反馈治疗（biofeedback）和电刺激疗法（electrical stimulation therapy）等 ［ 28 ］ 。ACOG共识 ［ 2 ］ 也提出盆底物理治疗及认知行为疗法可用于治疗肌肉筋膜及社会心理原因所引起的CPP。
（1）肌肉筋膜手法治疗：主要包括肌肉筋膜放松治疗和按摩扳机点治疗，肌肉筋膜放松治疗的原理是对痉挛的肌肉筋膜进行拉伸和脱敏，可以使挛缩的肌肉舒展，恢复供血，缓解疼痛。按摩扳机点治疗可以提高肌肉筋膜内感受器的痛觉阈值，减轻疼痛的敏感性，起到疼痛脱敏的效果。
（2）生物反馈治疗：盆底生物反馈治疗是将盆底肌肉运动信号转换成声音或视觉等患者可以感知的信号，通过这些反馈信息，指导患者进行正确的盆底肌训练。目的是纠正盆底肌肉的过度活动和功能失调，放松紧张的肌肉筋膜，重新建立大脑与盆底肌肉之间的反射通路。
（3）电刺激疗法：基于疼痛的阀门控制理论，通过皮肤表面电极之间传导电流，达到镇痛的目的。目前多用的是经皮电刺激疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation）及经阴道电刺激疗法。
5. 介入治疗：（1）神经阻滞治疗：是指使用药物或物理措施，阻断局部感觉神经纤维的传导功能，以达到缓解或消除疼痛的目的。多用局部麻醉药或局部麻醉药联合糖皮质激素类药物进行神经阻滞。针对CPP常用的神经阻滞治疗，包括髂腹下神经阻滞、髂腹股沟神经阻滞，主要适用于下腹腹壁肌肉筋膜或髂腹下神经、髂腹股沟神经支配区域的疼痛；阴部神经阻滞，适用于盆底肌筋膜痛及阴部神经支配区域（阴阜、外阴、阴道及肛周区域）的疼痛；上腹下丛阻滞，用于直肠、子宫等器官疼痛的治疗；奇神经节阻滞，针对盆腔交感神经疼痛。神经阻滞治疗适应证的选择、长期效果、不良反应均需慎重评估。
（2）扳机点药物注射（trigger point injection）：推荐扳机点药物注射用于治疗肌肉筋膜源性CPP ［ 2 ］ ，比单纯缺血性按摩有效 ［ 39 ］ ，尤其适用于物理治疗和药物治疗无效的盆底肌肉痉挛患者。注射药物多采用布比卡因或罗哌卡因、激素类药物、阿片类药物，单用或联合应用。常用药物：0.5%或1%利多卡因及0.125%布比卡因混合溶液每个扳机点注射1~2 ml。禁忌证为感染、凝血功能障碍，注意避免麻醉剂进入血液循环及局部血肿形成。肉毒毒素（botulinum neurotoxin）是由肉毒梭菌产生的细菌外毒素，肉毒毒素注射治疗主要用于物理治疗失败的肌肉筋膜源性疼痛患者 ［ 40 , 41 ］ 。
（3）神经调节（neuromodulation）：包括脊髓刺激（spinal cord stimulation）、骶神经根刺激、背根神经节刺激及周围神经刺激。由于价格昂贵，仅适用于对药物等保守治疗无效的CPP患者，并且在放入永久调节器之前先有试验刺激阶段 ［ 42 ］ 。目前，有小样本量的初步研究 ［ 42 ］ ，尚需大样本量的临床研究进一步证实其疗效。
6. 手术治疗：（1）子宫内膜异位症病灶切除术：CPP患者中明确有子宫内膜异位症病灶，尤其是药物治疗效果欠佳者，建议手术切除异位病灶，术后给予药物治疗。具体的手术治疗措施需综合考虑患者的年龄、疾病状况及生育要求等因素 ［ 20 ］ 。
（2）粘连松解术：不推荐对CPP患者常规进行粘连松解术 ［ 2 ］ 。排除子宫内膜异位症、子宫腺肌病和附件疾病等妇科病因后，腹腔镜粘连松解术对于治疗CPP无效，并且增加了手术并发症的风险，增加了额外的医疗费用 ［ 43 ］ 。但是，对于粘连引起肠狭窄导致的CPP，粘连松解术有一定的作用。
（3）子宫切除术：仅对明确由子宫病因（如子宫腺肌病）造成盆腔疼痛的CPP患者可以行子宫切除术，且应考虑患者的年龄及生育计划 ［ 20 ］ 。须警惕术后一些患者仍会存在CPP的相应症状。
（4）骶前神经切断术及子宫神经切断术：不推荐将骶前神经切断及子宫神经切断术作为CPP的常规治疗方法 ［ 20 ］ 。骶前神经切断术可能对子宫内膜异位症引起的中线型痛经有效，但对性交痛等并无改善，子宫神经切断术已有明确证据无治疗疼痛的效果 ［ 19 ］ 。
（5）针对IC/BPS的手术：包括膀胱镜检查及膀胱镜下水扩张术、A型肉毒毒素注射、经尿道切除膀胱上皮病变、电凝及激光手术、膀胱切除手术 ［ 28 ］ 。尽管膀胱镜下水扩张术对IC/BPS是一种常用的治疗方法，但尚缺乏充分的科学依据，可作为诊断性评估方法及除外隐匿的膀胱肿瘤，但对治疗作用有限，尤其不建议反复施行。对Hurner溃疡行电凝、激光等治疗对IC/BPS疼痛有效。A型肉毒毒素膀胱壁注射可通过对膀胱的传入通路的抗伤害作用，从而改善症状及尿动力学，但需警惕尿潴留。膀胱切除术用于对上述保守治疗无效的患者。
（6）神经减压术：在治疗CPP方面，神经减压术及神经调节尚处于试验性治疗阶段，如骶棘韧带及骶结节韧带或阴部神经管狭窄造成的阴部神经卡压，保守治疗无效或反复复发者，可进行阴部神经减压术。其效果及安全性尚需要进一步的证据 ［ 2 ］ 。
7. 补充和替代治疗：包括利用生物源性物质的天然成分进行治疗（如大麻素、中药）、精神-躯体疗法（如瑜伽、太极）以及针灸等疗法。补充和替代治疗对神经肌肉疼痛有效 ［ 2 ， 44 ］ 。针灸可显著减轻疼痛及减少阿片类药物的用量 ［ 44 ］ 。瑜伽、放松、太极、按摩及手法治疗显示有效，但证据级别均较低 ［ 2 ］ 。
8. 精神心理治疗：对于CPP，精神心理治疗与病因治疗同等重要。基本的心身护理应该从诊治开始就包含在CPP的治疗理念中。认知行为疗法是一种以目标为导向的疗法，当与药物和物理治疗结合时，其优势在于缓解抑郁和疼痛对人际关系和其他方面的影响。证据显示，认知行为疗法与不治疗相比有少到中等的益处 ［ 2 ］ 。
9. 多学科综合治疗：CPP的多学科综合治疗涉及疼痛科、妇科、泌尿科、消化科、普外科、肛肠科、康复科、影像科、神经科、精神心理科、物理治疗等。何时寻求多学科诊治则需要根据患者病情的复杂性、首诊医生的专业性以及获得多学科诊治资源的便利性来个体化进行 ［ 2 ］ 。
综上所述，CPP是一种相对常见而临床诊治棘手的症候群，需要充分评估、全面认识才能够对其给予准确有效的治疗。多学科团队在其中起着至关重要的作用。治疗手段的多样性需要临床医生在多种方法中选择对患者最有效的方法，并采用多维度分层次的规范化、个体化治疗。
本共识参照2001年英国牛津循证医学中心的证据分级与推荐意见强度，将证据分为1、2、3、4、5共5个级别，推荐等级分为A、B、C、D共4个等级。见 表4 。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
