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来源：中医书友会
I导读：审证求因四字，审的是现证，求的是起因。现在大家非常看重审现证，有是证用是药，但有些时候仍然不足以完整判断病情。不厌其详，询问患者病情经过，会对辨证起到至关重要的作用。
临证省疾询始因
作者介绍：孙子武，原名重文，字止武，后以字行，改为子武。陕西富平人。生于1899年，卒于1987年，享年89岁。早年曾从教于富平名老中医田补山、左史等人。1953年后在美原地段医院任中医大夫，一直到退休。《内经》曰：“诊病不问其始，犹患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何能中病”？愚临证省疾，从不单靠持脉施方，图奇哗众，大凡顽疾沉疴，必先细询始因，溯本求源。病家疾痛终日，最备苦切，常可诉及启悟之资，使医者迷途知返，此亦可称之谓“不耻下问”也。窦村张某，患咳嗽半年，近日复见痰中挟血，中西兼治多日未效，邀余一诊。至其家，患者卧床不能起，骨瘦如柴，面色黧黑，上气喘息殊甚，躁扰烦悸不宁，自谓身热体痛，小便不畅。诊其脉虚浮而数，因索取病历数册，诸医有辨咳痰挟血者乃虚火灼络而动血，烦躁不宁者乃阴虚阳浮而热盛；有辨上气喘息者乃肺肾气衰而纳敛失权，身热不除者乃阴虚内热而外越。药方十余剂，大抵同是一派滋阴敛火、凉血止血之剂，如都气、月华之属汤剂。其理、法、方、药合拍，何以不能取效？余遂细询患病始因，知其年过半百，素体健壮，去冬在田间劳动，周身汗出，即脱外衣，逢天气骤变，寒风刺骨，从此周身疼痛，咳喘上气，久而咳血。此乃感寒着风，留饮之故也。今仍身热体痛，脉浮虚而数者，寒邪未尽，郁表之故也。
遂拟小青龙加石膏汤，寒温并进，水热俱治以开表清里，解肌除烦。
麻黄10克 桂枝10克 白芍10克 炙草9克 干姜10克 细辛6克 五味子10克 半夏10克 石膏10克。水煎服。二剂而诸证缓解，再剂而欣然病愈，后以黄芪建中汤调养复康。
病家卧床不起，咳喘上气，发热身痛，病久不愈，复见咳血，颇似顽疾沉疴之阴虚阳盛之候。医者妄投麦地，故诸疾终不能脱。
余细询病始在表，表邪未尽而水饮内停，其水寒犯肺，则为咳喘；凝滞荣血，则面色黧黑；水化不行，则小便不畅。今表邪仍在，当先解表化饮，故以小青龙汤加石膏者，以其除虚热之烦躁故尔。张某，男，35岁。患咳嗽痰喘，痰中挟血，病已二月，渐及身体消瘦，神颓色萎，胃纳日减。前医以肺痨施治，方用月华汤剂滋肺育阴，服后咳嗽转剧，近日又觉胸胁部咳唾引痛殊甚，病家恐惧不安，延余试诊。细询中病缘由，答曰：“冬季给社队赶车，三更起床，倍感冷冽，衣着单薄而连夜出行，因而感寒，且又未及时调治，归家后即患咳嗽痰喘，痰多顽涎，唾甚挟血”。诊其脉单弦而沉，此悬饮也。病因感受寒邪使水饮内停，痰湿遏肺则为喘咳；中阳不伸，饮内聚而气击之则胸胁苦痛；表证已解，故寒热、身痛已除。惟痰饮内聚，非蠲饮破瘕之十大枣汤不能直达水饮窠囊之处。
遂处方：甘遂3克 芫花3克 大戟3克，共研细末，以大枣10枚煎汤调服药末3克。
服后大泻痰涎几次，顿觉胸膈轻松，咳减痰消，不日就愈。药贵对症，治贵求因，信然。此亦取决了问诊之又一例证。
病家咳喘二月，形体消瘦痰中挟血，胃纳日减，前医责之为肺痨虚疾，施月华之属滋补阴津，以图润肺，则咳喘转剧。
医之误，误在未细询中病始因，病家初缘外感寒甚，寒盛而伤阳，中阳内损，无以温化寒湿则水饮内停，聚为痰饮。其形似尪羸，证似痨瘵，皆外观假象耳。其感寒为始，饮停为因，知其始因，则立法方药无误也。石某，男，壮年。周身发热疼痛，瘈疭，神志不宁已年余，多方求医不愈。视其所服药方有白虎桂枝汤、桂枝芍药知母汤、左归饮、龙胆泻肝汤等。育阴、清热、解痉、蠲痹、平肝等诸法均寓，病证终不能除。余细询始因，仍一年前在工地掘石，被土崩压伤，当即不省人事，经医院抢救后遗留此症。备述经过，甚感痛苦悲观。诊之脉沉而带涩，此仍瘀血内停也。病缘于土崩压伤之后，必致气血瘀阻，瘀久则热；不通则痛；经脉失养，瘈疭则生；久治罔效，忧虑重重，神无所养则情志不宁。
桂枝10克 赤芍10克 丹参15克 丹皮10克 山甲6克 地龙15克 生地10克 制乳没各10克 甘草6克 水煎服。服药一剂，即感周身轻松，热痛俱减，越日来诊，喜乞更方。告之：“药既对病，效不更方，可多服取效，非一剂之力能根除积久之疴。”嘱再进三剂，亦嘱以调理宜忌而去，随访病愈。
医之忌，最忌不辨病因机理，而对证施方。前医予白虎桂枝汤、桂枝芍药知母汤者，虽其均为仲景经方，然此症非为热痹或寒热错杂之痹痛者，以其未有风、寒、湿、热之痹因故尔。
予左归饮者，仍拘泥于滋水制阳而清虚热；予龙胆泻肝汤者，仍拘泥于平肝养筋以除瘈；更有头痛医头，足痛医足者，施单验方药以图速效，而皆误在未溯本求源，辨其热、痛、痉、忡之致因。若医者初诊时，能循循善诱得其伤后诸证蜂起之详，自能豁然明了，可获定见。盘石村，周性妇，年五旬有余，常患头紧痛，肩背困楚，时发寒热。已十余年，先后赴西安、铜川等医院求治。中医多予川芎茶调散、通窍活血散或甘温除热之剂，西医多依神经官能症、更年期综合征等病治疗，而未见显效。因余为其母治愈多年痰咳证而恳为处一方试治。察其形体、气色均无大异，舌苔白厚，脉濡稍数，且能操劳家务。遂细询其患病由来，告曰：“此病得之大惊后冒雨，已十余年以前事，至今不能脱然。”余思治病必求于因，得其因，可以试矣。忆及一老医曾言：“凡夏秋之季，途中冒雨而病者，其湿最缠绵不除，只须服人参败毒散胜湿而益气，自愈”。其妇痛而困楚，知湿邪留滞；湿郁经络，脾之升降气机不利，则多见寒热。然余哑声自问，虽湿性粘滞，缠绵难除，而此病已十载，难道竟有阴湿之邪十年不去哉？良久思之，奈何束手无策，先疏方予数剂以试治。
三剂过后，疗效殊出所料，寒热未发，困楚大减，病家甚觉周身爽快，如释重负，后减量调服数剂，十年顽疾得除。经所谓：“必伏其所主，而先其所因”。实前人从实践中得来之宝贵经验，记之以告同人。
头痛一症，亦不外内外致因之别，前医予川芎茶调散，方中虽有羌活、苍、芎等胜湿之品，但终以疏风散寒为本；予通窍活血汤者，虽祛痛著而难化湿。
本方胜湿且益气，贵在“夏秋之季而冒雨”的致因。我北方之地，暑夏多湿，秋雨绵绵，故湿邪多易袭人，且病久多伤气，益气强体又可逐邪外出。此亦前师施用人参败毒散之机理尔。本文摘自《陕西名老中医经验选》（1988）丨书籍编者/杨文儒、黄洁、洪文旭丨本文作者/孙子武![]()
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