在日常生活中，您是否曾经历过肩部的剧烈疼痛和僵硬，以至于连穿衣、梳头或取柜中物品这些简单的动作都变得困难重重？这些症状可能是由粘连性囊炎，俗称“冰冻肩”所引起的。这是一种常见的肩部问题，尤其在中老年人中更为普遍。《骨科与运动物理治疗杂志》（JOSPT）2013年5月刊发表了一篇关于粘连性囊炎的临床实践指南，为物理治疗师提供了基于证据的治疗建议，旨在帮助患者缓解疼痛、恢复肩部活动能力。虽然这篇文章是2013年发表的，但至今十年仍有很大的阅读价值
本指南由美国物理治疗协会（APTA）骨科科的专家小组制定，从病理解剖特征的评估、风险因素的识别，到临床诊断和分类，再到治疗干预措施，这篇文献为您提供了全面的指导。
●前瞻
【指南推荐】
当患者出现肩痛和活动障碍（粘连性囊炎）时，临床医生应评估肩关节囊韧带复合体和肩关节周围肌腱结构的损伤。被动运动在多个平面上的减少（特别是手臂在身体侧面时的外旋和不同程度肩关节外展时的运动减少）是一个重要的发现，可以用来指导治疗计划。
●风险因素：
临床医生应认识到（1）患有糖尿病和甲状腺疾病的患者有发展成粘连性囊炎的风险（2）粘连性囊炎在40至65岁之间、女性以及在对侧手臂曾有粘连性囊炎病史的个体中更为普遍。
●临床过程：
临床医生应认识到粘连性囊炎是病理是一个阶段过程，其特征是疼痛和活动障碍的阶段性进展，而在12至18个月时，轻度至中度的活动障碍和疼痛可能会持续存在，尽管许多患者报告几乎没有残疾。
●诊断/分类：
临床医生应认识到患有粘连性囊炎的患者表现为疼痛和主动及被动肩关节运动的限制，包括抬高和旋转。利用这些指南中描述的评估和干预组成部分将帮助临床医生进行医疗筛查、常见肩部肌肉骨骼疾病的鉴别评估、诊断组织易激惹水平，并为肩痛和活动障碍的患者规划干预策略。
●鉴别诊断：
当患者的报告活动限制、身体功能和结构的损伤时，这些指南的诊断/分类部分不一致，或者患者的病状没有随着旨在使患者的身体功能和结构损伤正常化的干预而解决时，临床医生应考虑除了粘连性囊炎之外的诊断分类。
●检查：
临床医生应使用经过验证的功能结果测量方法，如残疾臂、肩和手（DASH）、美国肩和肘外科医生肩关节量表（ASES）或肩痛和残疾指数（SPADI）。这些应在旨在减轻粘连性囊炎相关干预之前和之后使用。（基于强证据的推荐）
▶检查 - 关节活动限制测量：
临床医生应使用与其患者肩痛相关的易于复制（即重测信度较高）的活动限制和参与限制测量方法，以评估患者在护理期间肩部功能的变化。
临床医生应测量疼痛、主动肩关节活动范围（ROM）和被动肩关节活动范围，以评估患有粘连性囊炎的患者的主要身体功能和身体结构损伤。可以通过评估肩关节运动来确定平移滑动损失。
▶干预 - 皮质类固醇注射：
与仅进行肩关节活动和拉伸练习相比，关节内皮质类固醇注射结合肩关节活动和拉伸练习在提供短期（4-6周）疼痛缓解和改善功能方面更为有效。（基于强证据的推荐）
▶干预 - 患者教育：
临床医生应利用患者教育（1）描述疾病的自然过程，（2）促进活动修改以鼓励功能性、无痛ROM（3）根据患者当前的易激惹水平匹配拉伸的强度。
▶干预 - 辅助设备：
临床医生可以利用短波透热疗法、超声波或电刺激，结合活动和拉伸练习，以减轻疼痛并改善患有粘连性囊炎的患者的肩关节活动范围。
▶干预 - 关节松动：
临床医生可以主要针对肩关节使用关节松动计划，以减轻疼痛并增加患有粘连性囊炎的患者的运动量和功能。
▶干预 - translational manipulation （麻醉硬掰）：
对于对保守干预没有反应的粘连性囊炎患者，临床医生可能会在麻醉下使用针对肩关节的平移操作。
▶干预 - 拉伸练习：
临床医生应指导患有粘连性囊炎的患者进行拉伸练习。练习的强度应由患者的组织易激惹水平决定。（基于中等证据的推荐）
【引言】
●为骨科物理治疗临床医生、学术教师、临床教师、学生、实习生、住院医师和研究员提供关于骨科物理治疗最佳实践的参考出版物
声明意图：
这些指南并不是被解释或作为医疗护理的标准。护理标准是根据个体患者所有可用的临床数据确定的，并且随着科学知识和技术的进步以及护理模式的演变而变化。这些实践参数应被视为仅指南。遵守它们并不能确保每个患者都成功，也不应被解释为包括所有适当的护理方法或排除其他可接受的旨在达到相同结果的护理方法。关于特定的临床程序或治疗计划的最终判断必须根据患者提出的临床数据以及可用的诊断和治疗选项来做出。然而，我们建议在做出相关临床决定时，在患者的医疗记录中记录与接受指南的重大偏倚。
医疗筛查结合病史和体格检查的结果，以确定患者的症状是否源自更严重的病理，如肿瘤或感染，而不是常见的肩部肌肉骨骼疾病。除了严重的医疗条件外，临床医生还应筛查可能影响康复预后和治疗决策的心理社会问题。例如，坦帕运动恐惧量表（Tampa Scale of Kinesiophobia）或恐惧回避信念问卷（Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire）的高分与肩部疼痛患者的更长恢复时间、慢性症状和工作丧失有关。因此，在患者的评估过程中识别出认知行为倾向可以指导治疗师采用特定的患者教育策略，以优化患者对物理治疗干预的结果，并可能提示将患者转介给其他医疗或心理健康从业者进行咨询。
肌肉骨骼临床鉴别评估用于确定与患者报告的活动限制和医学诊断最相关的身体功能损伤。基于伤害的分类对于匹配最有可能为患者的临床发现提供最佳结果的干预策略至关重要。然而，重要的是临床医生要理解，患有肩部疼痛的患者通常符合多个损伤模式，而且最相关身体功能损害和相关的干预策略在患者的治疗过程中经常会发生变化。因此，持续重新评估患者对治疗的反应和患者的新出现的临床发现对于在整个治疗过程中提供最佳干预至关重要。
诊断组织激惹性水平对于指导关于治疗频率、强度、持续时间和类型的临床决策很重要，目标是将治疗的最佳剂量与被治疗组织的状态相匹配。激惹性是康复从业者用来反映组织承受物理压力能力的一个术语，可能与物理状态和存在的炎症活动程度有关。下图中操作性定义了三个水平。确定组织激惹性水平的主要临床发现是疼痛与主动和被动运动之间的关系。其他描述组织激惹性水平的临床发现包括患者的疼痛水平、疼痛频率和报告的残疾程度。
Component 4 干预策略
由于激惹性水平通常反映了组织接受物理压力的能力，临床医生应将最合的干预策略与易损性水平相匹配。激惹水平高的患者尚未准备好对受影响组织施显著的物理压力，因此治疗应强调活动修改和适当的辅助治疗、药物和手法治疗以缓解疼痛和炎症。此外，应仅执行低水平的肩关节运动，同时鼓励在相邻区域进行运动。激惹水平中等的患者应该能够承受控制的物理压力，形式包括渐进的手法治疗、轻度拉伸和加强活动。他们还应该能够执行基本功能活动。相比之下，激惹水平低的患者应该能够承受渐进的物理压力，形式包括拉伸、手法治疗、抵抗性运动和更高需求的体育活动。
最后，指出了在诊断粘连性囊炎时，除了病史和体格检查外，影像学检查（如X光、MRI或超声）的作用，这些检查有助于排除其他潜在的病理，如肩关节炎或肌腱损伤。
【临床指南：干预措施】
●综合治疗：强调了成功的治疗不要求患者完全恢复活动范围，而是定义为疼痛显著减轻、功能改善和患者满意度高。提出了成功的短期和长期治疗结果的定义，并指出治疗反应有时可以帮助确定诊断。
如果你患有冻结肩，确保你继续适当地活动你的肩膀对你的康复至关重要。物理治疗师可以执行多种治疗方法——包括关节松动或操作、锻炼和热敷等——以帮助加快你的康复。你的物理治疗师可以帮助你更好地理解这种状况，并且在进行全面评估后，为你定制一个治疗计划，包括你可以在家中进行的练习，以减少疼痛并改善你的肩膀的活动度和功能。为了更有效地进行活动和拉伸练习，还可以对肩膀应用热敷和其他治疗方法。最后，你的医生可能会建议你进行肩关节皮质类固醇注射。研究发现，注射与关节松动相结合，随后进行活动和拉伸练习，对改善症状是有帮助的。有关冻结肩治疗的更多信息，请联系专门处理肌肉骨骼疾病的物理治疗师。（本公众号小编不建议皮质类固醇注射，见仁见智）
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