前言
腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）是腰部疼痛、坐骨神经痛以及下肢麻木疼痛的最常见原因之一。
这是一种骨科常见病理性疾病，中老年人群为该疾病的高发群体，但是由于现代化生活习惯的改变，目前LDH患者逐渐呈现了年轻化的趋势。
有研究发现，LDH与骶髂关节紊乱具有一定的相关性，许多LDH的患者X线片上显示有骶髂关节的紊乱，而且骶髂关节紊乱的许多患者，常患有LDH，所以产生了LDH和骶髂关节紊乱的“二联症”的假说。
其二者相互影响使腰椎关节与骶髂关节的情况不断恶化，使LDH患者病情更为复杂，严重影响了日常工作和身心健康。
许多患者可以在非手术治疗的情况下缓解或治愈，其中针灸作为临床上常见的治疗方法，有一定的疗效。
部分患者经治疗后有不同程度的好转，但是可能出现日后复发的情况，为进一步提高治疗效果，减少复发率，在临床诊疗过程中施腰骶部正骨手法联合针灸的疗法，治疗LDH合并骶髂关节紊乱在临床上取得了较好的效果，现报道如下。
01
资料与方法
1.1 一般资料
选择2020年6月－2021年1月长春中医药大学附属医院骨科门诊收治的LDH合并骶髂关节紊乱患者共80例。
将收治的患者随机分为2组，每组40例。其中观察组男19例，女21例；年龄25~65岁，平均年龄（42.32±3.23）岁；病程2~10d，平均病程（5.53±2.24）。
对照组男22例，女18例；年龄29~68岁，平均年（44.67±5.26）岁；病程1~12d，平均病程（5.76±2.65）d。
将上诉观察组和对照组的一般数据资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 LDH的诊断采纳《中医病证诊断疗效标准》中关于LDH的评定标准
①腰部疼痛向臀部及下肢放射，当身体颤动时，例如咳嗽或打喷嚏时疼痛可有所加重；
②脊柱出现了侧弯呈“S”型，腰椎生理曲度变小，椎旁有压痛，疼痛向下肢放射并伴有活动受限；
③直腿抬高试验、加强试验和股神经牵拉试验等均为阳性，膝和跟腱反射减弱甚至消失，趾背伸或屈肌力减弱；
④腰椎X线片检查显示脊柱出现侧弯呈“S”型，腰椎生理曲度减小或消失，病变的椎间隙狭窄，相邻腰椎的椎体边缘有骨赘增生；
⑤腰椎间盘CT或MRI检查可显示腰椎间盘突出的具体压迫位置以及严重程度。
1.2.2 骶髂关节紊乱的诊断参照欧盟制订的《骨盆带疼痛的欧洲诊疗标准》的评定标准
①出现骶髂关节和臀部外上侧出现疼痛，伴有压痛阳性，身体旋转时疼痛会加重；
②骶髂关节附近肌肉偶有痉挛，下肢活动受限，不能长时间站立及行走，呈臀沟下垂状跛行步态；
③查体可见患侧骶髂关节处肿胀，与健康一侧相比有凸起或凹陷；
④患侧的髂后下棘疼痛拒按、有压痛和叩击痛，有时可触及疼痛性结节，并向患侧下肢放射痛；
⑤骨盆X线平片显示患侧骶髂关节间隙与健康一侧相比略增宽，髂嵴两侧不等高，耻骨联合略有移位。骨盆CT检查也可见明显的骶髂关节间隙不对称甚至耻骨联合分离等。
1.3 纳入及排除标准
纳入标准：
①符合LDH合并骶髂关节紊乱的诊断标准的患者；
②年龄25~65岁，不限男女；
③签署知情同意书；
④近1月未进行相关物理治疗和相关药物治疗。
排除标准：
①年龄不符合的患者；
②单纯LDH的患者，没有腰骶部关节紊乱；
③有腰部外伤史及手术史的患者；
④合并精神类疾病或意识障碍，心、脑、肝、肾及造血系统等重大疾病；
⑤患有结核病、肝炎、梅毒等传染性疾病者；
⑥哺乳期、妊娠期、备孕患者；
⑦资料不全而影响疗效或无法判断疗效者。
1.4 剔除标准
①患者未按方案治疗者；
②治疗中出现不良反应者；
③治疗过程中病情加重者。
1.5 治疗方法
1.5.1 观察组
观察组给予腰骶部正骨手法联合针灸的治疗方法。
①给予针灸治疗。
主穴：腰部夹脊穴、双侧大肠俞、双侧肾俞、秩边、委中、环跳、足三里、承山、昆仑、后溪。再加腰部肌肉僵硬紧张疼痛的阿是穴。
取穴方法：参照石学敏主编的《针灸学》新世纪第二版中有关于穴位的定位。
操作：嘱患者俯卧位，穴位表面皮肤用75%乙醇消毒后，使用0.30mm×40mm的一次性针灸针(贵州安迪药械有限公司)。对于不同的穴位，按照规定要求的手法进针，捻转以患者产生酸、麻、胀等得气感为度。留针30min，每10min行针1次。
②腰骶部正骨手法治疗。
操作方法：嘱患者俯卧位并全身放松，先使用掌推法、揉法等手法施术于腰部及臀部，时间为15min，使腰骶部僵硬、紧张的肌肉放松。
医师通过影像学检查及手诊确定双侧髂后上棘的高低，嘱患者取侧卧位并全身放松，患者在下的下肢伸直，在上的下肢极度屈曲，并且保持固定，术者站于患者腹部侧面，一手的掌跟对患者上边的髂后上棘施术于压力，同时使其在上边的手臂向后背伸，另一只手扶住患者肩的前下方，两手同时向相对的方向用力，使腰部与骨盆发生扭转，此时经常可以听见“咔咔”的响声，左右各1次，先扳髂后上棘低的一侧，再扳高的一侧。
使其突出的髓核还纳，修正紊乱的骶髂关节。如果腰部活动受限减轻或症状减轻，说明腰骶部复位成功。一般情况下，经过一次治疗后，症状明显减轻，后每日依情况增加肌肉放松时间，减少腰骶部正骨手法次数。
1.5.2 对照组
对照组患者施以针灸治疗，治疗方法与观察组针灸治疗方案相同。
1.5.3 疗程
观察组与对照组均以7d为1个疗程，总计治疗2个疗程(14d)。比较2组患者在治疗14d的疗效。
1.6 观察指标
1.6.1 采用JOA评分系统
评分范围0~29分，分数越高，恢复越好。JOA评分系统包括四点，分别为：主观症状、临床体征、日常生活动作以及膀胱功能。
1.6.2 采用腰椎疼痛评分进行评价
0分：无痛；
3分以下：疼痛较轻微，在患者可以忍受的范围之内；
4~6分：疼痛剧烈，生活受到影响，但是还能忍受；
7~10分：强烈疼痛，疼痛无法忍受。
1.6.3 疗效评价指标
痊愈：患者症状消失，直腿抬高＞70°，腰痛、下肢放射痛、活动受限、压痛、叩击痛、骶棘肌痉挛等证候积分减分率90%~100%，腰椎曲度完全恢复正常水平，腰骶关节移位完全恢复。
显效：患者症状好转，直腿抬高＞50°，腰痛、下肢放射痛、活动受限、压痛、叩击痛、骶棘肌痉挛等证候积分减分率70%~89%，腰椎曲度比未治疗前有所改善，腰骶关节移位基本恢复。
有效：患者症状略好转，直腿抬高＞10°，腰痛、下肢放射痛、活动受限、压痛、叩击痛、骶棘肌痉挛等证候积分减分率30%~69%，腰骶关节移位比未治疗前有所改善。
无效：患者病情无改善甚至加重，腰痛、下肢放射痛、活动受限、压痛、叩击痛、骶棘肌痉挛等证候积分减分率30%以下。
1.7 统计学方法
应用SPSS25。0软件进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，采用t检验分析；疼痛VAS比较、JOA下腰痛评分采用两因素重复测量方差分析；计数资料率的比较采用χ²检验。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。
02
结果
03
讨论
早在上个世纪九十年代，人们就已经认为引起腰部疼痛、下肢麻木疼痛的原因之一是与骶髂关节紊乱有关。
直到MIXTERWJ等首先报告了腰及下肢的疼痛现象可能是腰椎间盘突出导致的，引起了国际上的普遍重视，才开始把重心放在了腰椎间盘上。但近些年再一次注意到LDH、骶髂关节紊乱以及腰腿痛之间的联系。
经研究发现，LDH的患者经常伴有骶髂关节紊乱。
腰椎运动的基础是椎间盘和关节突关节，其下连接骶髂关节，组成了人体腰部及下肢的核心。如果把骶髂关节通俗的形容成为一个盛满水的水盆，腰椎就是垂直于水盆的一根棍，如果骶髂关节发生紊乱，水就会溢出，腰椎就会受到影响。无论是何种原因导致的LDH，在临床上均会出现生理曲度的改变、椎体旋转移位和脊柱保护性的侧弯等问题，进而影响到腰椎生理曲度及腰骶角发生改变，导致骨盆代偿性倾斜，引起骶髂关节紊乱。
LDH在中医学虽无病名，但在“腰痛”“痹证”“痿证”的范围之内。
其内因大多数是由于随着年龄的增长，脊柱的退行性改变，以纤维环的退变为主，纤维环有破裂、变性的过程。
外因为腰部扭伤而引起的纤维环破裂，纤维环被在内的髓核冲击破裂，并向侧后方膨出或突出，患椎的关节突关节错位，刺激或压迫到神经根、血管或脊髓等组织，并造成了局部的充血、水肿以及炎性浸润，从而导致以腰腿痛为主要症状的病症，大多好发于L4-5和L5~S1。
并且腰椎间盘因为自身解剖因素的弱点、遗传因素即先天禀赋不足或长时间积累性劳损等也为常见病因。当发生损伤时，腰椎的肌肉、韧带、神经、椎间盘和血管以及邻近组织容易受到不同程度的损伤和破坏。
因此，LDH不是一种单独的疾病，而是由许多种因素导致的。
针灸是常用的治疗手段。通过对穴位的强烈刺激，可以疏通经络，加速局部血液循环，起到活血化瘀消除炎症反应的作用，具有良好的临床效果。
但是单纯的针灸治疗方案，往往具有一定的局限性，部分患者经过治疗以后，出现了复发现象。
正骨推拿属于中医治疗中的一种，其独特的手法和理论在治疗LDH上可以得到惊人的效果。
一是可缓解肌肉痉挛，使长时间过度紧张而僵硬、酸痛的肌肉可以得到良好的放松；
二是通过腰骶部正骨手法，促使突出的髓核还纳，纤维环裂隙闭拢，关节突关节面对位，减轻对神经根的刺激；
三是此手法能将移位的骨盆矫正，减轻腰骶部压迫的神经，恢复下肢力线，改善身体作用于双腿的力不均匀。
将腰骶部正骨手法与针灸联合使用，可显著提升治疗效果，加快患者康复。
为进一步探究腰骶部正骨手法联合针灸的治疗方案在LDH联合骶髂关节紊乱中的临床疗效，运用联合的治疗方案与纯针灸治疗相比较，通过给予观察组患者腰骶部正骨手法联合针灸治疗，结果显示，观察组的临床有效率更为显著（P＜0.05），提示该治疗方法可显著的提高临床疗效。
通过腰骶部正骨手法，能明显加快腰椎间盘突出部分及腰骶部关节紊乱的恢复，联合针灸刺激局部组织，可清除局部炎症，缓解临床症状。
此次的研究结果显示，对2组患者治疗前后的腰椎疼痛VAS评分进行对比，经治疗后，2组VAS评分均低于治疗前，且组间比较具有统计学意义（P＜0.05）。
且JOA下腰痛评分进行对比，经治疗后，改善评分均提高，组间、组内差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。通过还纳突出的椎间盘及矫正骶髂关节紊乱，可改变腰椎的生物力学，促使其恢复到正常人体受力部位，有效改善症状。
其独特的正骨手法将突出的髓核予以还纳，而且能矫正骨盆，调整椎间隙的平衡，调整腰椎与骨盆的平衡。
腰骶部推拿正骨联合针灸治疗，操作简单，作用于患处的力确切，对健康组织无损伤，疗效可靠，有效加快腰骶部肌肉血液循环，改善微循环，加速无菌性炎症吸收，以缓解症状，标本兼治，加快患者康复。
