射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是一种特殊类型的心衰，指患者的心脏射血分数正常或接近正常（通常左心室射血分数≥50%），但心脏无法有效地将血液泵送到全身，导致一系列症状的发生，且症状较为隐匿，治疗难度较大。
近年来，随着人口老龄化的加剧和高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病的增多，射血分数保留的心衰的发病率逐渐上升，成为心衰领域的一大挑战。由于其症状不典型、诊断困难、治疗棘手等特点，给患者带来了极大的痛苦和困扰。因此，了解射血分数保留的心衰的发病机制、临床表现、诊断方法以及治疗策略等，对于提高患者的生活质量、降低死亡率具有重要意义。
射血分数保留的心衰的发病机制
射血分数保留的心衰的发病机制尚未完全明确，但研究表明，可能与多种因素有关，以下为该病的一些发病机制。
心肌舒张功能障碍。射血分数保留的心衰患者的心肌舒张功能往往受损，导致心室舒张末期压力升高，心室充盈受限。换句话说，患者心脏回抽血液的能力受到了损害，导致心脏没办法抽回足够的血液再泵出去。
心肌肥厚与纤维化。高血压、糖尿病等慢性疾病可导致心肌肥厚和纤维化，使心肌顺应性降低，心室舒张受限。换句话说，在心脏回抽血液能力受损的基础上，心室壁变厚、变硬，使心脏回抽的血液进一步变少，从而使泵出去的血液也相应减少。这种变化会进一步加重患者的病情。
神经体液因素。交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在射血分数保留的心衰的发病中发挥着重要作用。这些系统的过度激活会导致心肌肥厚、心室重构以及水钠潴留等病理改变。
炎症与氧化应激。患者体内存在炎症和氧化应激反应，这些反应会损伤心肌细胞、促进心肌纤维化和重构。
射血分数保留的心衰的临床症状
值得注意的是，射血分数保留的心衰并没有特异性的临床表现，它的症状和体征通常与其他类型的心衰无异，有时候甚至不会表现出明显的症状和体征，从而让人疏忽大意。那么，该如何识破它的“伪装”呢？以下这些症状需要留意：呼吸困难，活动时气短，仿佛胸口压了块石头，夜晚甚至需要坐起来呼吸；咳嗽与咯血，咳嗽声此起彼伏，有时痰液中还会带有血丝；疲倦不堪，每天都感觉像耗尽了力气，简单的动作都变得异常困难；活动能力减退，曾经的活力四射变成了如今的步履蹒跚，日常活动变得异常艰难。
医生还应当关注以下体征。颈静脉怒张、颈部青筋暴起，仿佛诉说着心脏不堪重负；水肿明显，皮肤一按一个坑，下肢肿胀得如同“小象腿”，这是体内水分滞留的典型症状；心脏杂音，当医生使用听诊器听诊时，除了规律的心跳声，还有额外的杂音，如同机器在运转时发出的异响；肺部湿啰音，呼吸时肺部传来的声音如同海水涌动的声音，仿佛肺部被水浸泡。
这些症状和体征都在无声地告诉我们，心脏正在经历着一场严峻的考验，需要及时采取行动，寻求专业医生的帮助。
射血分数保留的心衰的诊断
如果我们出现了上述症状和体征，并且已经来到医院，医生会为我们进行全面的评估和检查。
首先，医生会询问病史，比如是否出现了典型的心衰症状（呼吸困难、咳嗽咯血、乏力、活动受限等）以及以前是否出现过类似症状，是否有心血管疾病史（高血压、房颤、冠心病）、代谢性疾病史（肥胖、糖尿病）、慢性肾病史等。这些信息对医生的诊断非常重要，需要如实告知。
然后，医生会使用听诊器进行听诊，还有可能会捏我们的脚踝和小腿，需要我们配合。
接着，医生会针对患者症状开具相关检查，比如抽血化验血清利钠肽、拍胸部X线片、做心电图、做超声心动图、做负荷超声心动图等。
最后，医生会综合分析患者的临床表现和检查结果给出疾病诊断。即使不幸被诊断为射血分数保留的心衰，也不用惊慌。近些年来，临床上对于射血分数保留的心衰的治疗取得了较大的进展，医生会根据患者实际情况给予有效的治疗和管理。
射血分数保留的心衰的治疗
射血分数保留的心衰的治疗策略主要包括药物治疗、非药物治疗以及生活方式干预等方面。
在药物治疗方面，可使用利尿剂和RAAS系统抑制剂。利尿剂是治疗心衰的基石。假设心脏是一台忙碌的水泵，利尿剂就是帮助这台水泵减轻负担的“排水工”。它们通过增加尿量，帮助身体排出多余的水分和盐分，减轻心脏的负荷。RAAS系统抑制剂包括沙库巴曲缬沙坦钠（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物，以及螺内酯等盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。这些药物像是一面保护心脏的“盾牌”，防止心脏在努力泵血的过程中受到损害。
确诊患者应对生活方式进行调整。已经发生心衰的心脏就像一名疲惫的马拉松选手，需要充足的休息和恢复时间。因此，患者治疗过程中应避免过度劳累，合理安排工作和休息时间。保持大便通畅。便秘会增加心脏的负担，因此应多吃蔬菜、水果等富含纤维的食物，保持大便的通畅。注意体重变化。体重的突然增加可能是心衰加重的信号，治疗过程中应每天称体重，关注体重的变化情况，以便及时调整治疗方案。
此外，有时还需要进行一些特殊治疗。适量的运动训练可以提高运动耐量和生活质量，这就像是给心脏做康复训练，让它重新找回活力。针对射血分数保留的心衰的病因进行治疗也是关键。例如，对于高血压性心脏病患者，控制血压是首要任务；对于冠心病患者，改善心肌缺血情况是关键。
近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（如达格列净、恩格列净等）在治疗射血分数保留的心衰中有良好的表现。这些药物原本用于治疗糖尿病，但研究发现它们可以改善心脏的舒张功能，降低心衰住院及心血管死亡的风险。这就像是给心衰治疗带来了“新武器”，为患者带来了新的希望。此外，中药注射用益气复脉（冻干）及芪参益气滴丸被证实具有改善射血分数保留的心衰的作用。
总之，射血分数保留的心衰的治疗是一个综合过程。对于医生来说，需要对患者进行个性化的药物治疗；对于患者来说，不仅要遵循医嘱，还要保持健康的生活方式，定期进行体检和评估，争做自己健康的第一责任人。
文：中南大学湘雅二医院心内科 赵晔 许丹焰
编辑：张曌
审核：魏李培 刘志勇
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