急危重症丨专家一眼便知的“特殊患者”

健康 2024-10-14 18:05 吉林

　　对于急危重症患者的生命托付，医护人员全力以赴从不言弃。我们于每周一陆续发出“急危重症”系列报道，再现白衣天使们与时间赛跑、与死神搏斗的场景，和您共同见证生命的奇迹。

专家一眼便知的“特殊患者”

　　患者被用平车推来，俯卧在平车上，接诊的周建华教授刚看到就对跟诊的学生说：“这位患者肯定特殊，肛肠科很少有用平车推来的。”

经查体，患者的病情果然严重而复杂。

　　这名患者为男性，54岁，家住长春市。他肛周疼了4天，最开始不以为意，还喝了顿大酒，酒后症状迅速加重，疼痛难以忍受，并开始发热，但他却不愿来医院，是被家属硬拉来的。

患者来我院肛肠科门诊时，肛旁至左臀部红肿，因疼痛无法行走，饮食睡眠差，大便近3日未排。此外，患者的一般状态很差，神志淡漠，反应迟缓，语声低微。

　　周建华教授很快作出初步判断，患者是肛周严重感染，很有可能是直肠周围脓肿，甚至可能发展成坏死性筋膜炎，急需手术治疗。

　　患者入院后，医生发现他的病情十分棘手：平素健康状况就差，患有高血压、糖尿病，还每天喝二两白酒。金世峰医生表示：“糖尿病患者患直肠周围脓肿这类感染性疾病，往往十分危重，预后差。”

　　经综合检查，患者的各项感染指标高，营养指标差，说明感染大量消耗了患者的营养。血糖21mmol/L，控制住感染几乎不可能，而且患者的肌酐开始升高，说明感染的脓毒入血形成菌血症，有其他脏器开始衰竭。

　　请内分泌中心急会诊快速降糖后，当晚全麻下行直肠周围脓肿切开引流术。手术过程中发现患者不仅仅是直肠周围脓肿，已发展为“坏死性筋膜炎”。手术的切口流出大量灰红色脓液，伴有刺激性臭味，流出约60ml，切口中可见大量灰色棉絮样坏死组织。

　　“‘肛周坏死性筋膜炎’是一种很少见的疾病。发病率低，但死亡率很高，有关资料介绍高达25%。”主治医生金世峰说，坏死性筋膜炎是因多种细菌混合感染了筋膜。筋膜遍布全身上下，发病后感染向四周筋膜快速蔓延，所以此病有走窜不定、初期不易发现、发展迅速的特点。本病常见高危因素有糖尿病，周围性血管疾病，肾功能衰竭，恶性肿瘤，营养不良或肥胖，吸食毒品，以及长期使用免疫抑制剂等。这位患者患有糖尿病，加上饮酒，血糖控制不佳，使直肠周围脓肿快速发展，于是并发了坏死性筋膜炎。

　　术后患者发热，意识差，血压持续下降，右下肢肿胀较昨日加剧，右大腿肿胀重，右膝盖、右小腿略有肿胀，伴有张力性水泡，说明感染已经扩散到左下肢。核磁检查也证实，感染指标极高，营养治疗极差，已出现了脓毒性休克和心衰、肾衰。

　　最终，患者被诊断为“坏死性筋膜炎，直肠周围脓肿，脓毒性休克，糖尿病，低蛋白血症，急性心力衰竭，高乳酸血症，代谢性酸中毒”。

　　患者为坏死性筋膜炎感染严重引起脓毒性休克、多器官衰竭，需尽快行手术控制感染发展，但因他营养状态指标极差，多器官衰竭、血糖控制不佳，手术风险极高，后续治疗费用较高，最终还很有可能失去生命。

　　这位患者发病时正值新冠肺炎患者激增时期，医疗资源紧张，使救治面临巨大困难。在院领导和相关科室的帮助下，迅速协调到ICU病床，并给予全疗程的指导意见。

　　请麻醉科、普外科、ICU、心病科、肾病科等科室会诊，结论是：患者病情危重，手术麻醉风险极大，但不行手术治疗就无法转危为安，只有积极治疗尚有一线生机！

　　经与患者家属反复沟通，告知家属患者一般状态、营养状态等各项指标极差，手术风险极高，但不行手术治疗无法控制感染，随时危及生命。患者家属详细了解手术风险，并表达了手术治疗的强烈意愿。

　　第2次手术，将左侧大腿、小腿做多处分散纵行切口，见筋膜色灰黑，大量渗出液。左侧下肢共做切口20处，至术毕渗出约600ml。将肛周的手术切口清创，以双氧水反复冲洗……

　　术后于重症监护病房给予多种抗生素联合抗感染、静脉营养、连续性血液净化治疗、外科清创换药，并给予解毒消痈的中药汤剂。

术后患者的各项指标及一般症状好转，但仍未完全脱离危险，第3次行皮肤和皮下坏死组织切除清创术。术中剔除切口内大量灰黄色坏死组织，扩大各个切口，将多个切口扩大融合，部分切口给予挂浮线，以双氧水冲洗切口……

　　第3次次手术后，患者一般状态、生命体征、各项指标逐渐好转，意识状态也逐渐恢复正常。

　　因患者的各个切口面积较大，恢复很慢，且瘢痕会影响康复后的功能，所以进行了第4次植皮手术，创面清创缝合手术……

　　在结直肠肛门外科主任陈亮、吉林省名中医周建华教授、主治医师金世峰，以及全体医护人员的共同努力下，充分发挥中西医结合特色优势，紧紧抓住了患者的一线生机，守住了生命的最后一道防线，最终使患者顺利康复出院。

温馨提示

　　坏死性筋膜炎发病率虽然低，但死亡率很高，我们该如何预防这种危重症的发生呢？

　　一、控制易感因素

　　肛周坏死性筋膜炎，最多见的易感因素是糖尿病、肾功能衰竭、恶性肿瘤，以及营养不良或肥胖等，这类病人一定要注意是否有肛周疼痛、发热等症状，发现后要及早就医；避免熬夜、过度劳累等导致免疫力下降；通过适当锻炼、保持良好的生活习惯以增强免疫力，有助于抵抗细菌感染。

　　二、积极治疗疾病

　　患肛周脓肿疾病要及时就医，否则可能引发肛周坏死性筋膜炎。此外，泌尿生殖系统感染、皮肤损伤等也是肛周坏死性筋膜炎的易感因素。因此，应积极治疗这些基础疾病，防止感染扩散至肛周组织。

　　三、防治便秘和腹泻

　　便秘和腹泻都可能对肛周组织造成损伤，进而引发感染。因此，应保持规律的排便习惯。多吃新鲜蔬菜及水果，增加膳食纤维的摄入，有助于预防便秘。同时，避免过多摄入辛辣、油腻等刺激性食物，以减少对肠道的刺激引起腹泻。

　　四、保持个人卫生

　　便后要清洗肛门，平时勤换内衣裤，保持肛周、会阴部干燥通风，避免潮湿环境成为细菌滋生的温床；避免久坐久蹲、排便时间过长（排便时玩手机、看书等）导致肛周血液循环不畅，增加感染风险。

　　五、及时就医

　　一旦出现肛周疼痛、红肿、发热等症状，应及时前往医院肛肠科就诊。由于肛周坏死性筋膜炎早期诊断困难，误诊率较高，患者应选择正规医疗机构就诊，避免误诊误治。

内容来源/肛肠中心

初　审/姜旭阳

复　审/王　爽

终　审/郭家娟

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　　妇产诊疗中心：长春市经济技术开发区深圳街2号　0431-80568666

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