胃镜发现的SMT是胃癌吗？如何治疗？
越来越多的健康人群开始重视胃肠镜体检，有些人拿到报告后，在胃镜检查报告中，发现有胃“SMT”的字样，很紧张，甚至以为自己得了什么绝症。今天，我们就简单来介绍一下胃SMT。
SMT意思是消化道黏膜下肿瘤（Sub Mucosal Tumor, SMT）。这是指一类来自消化道黏膜以下组织的肿块，包括起源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层的肿瘤。它们在内镜下的表现形态相似，即表面覆有正常黏膜的隆起性病变，医生一般不取活检，因为活检取不到黏膜下的组织。发现SMT后，可能会被要求做个超声内镜（Endoscopic Ultrasonography, EUS），有的时候会联合消化道增强CT，以确定肿瘤的来源层次、大小、质地及与周边组织血管的毗邻关系。上消化道的SMT以食管和胃最为常见，十二指肠较少见。最常见的上消化道SMT包括平滑肌瘤、间质瘤、神经内分泌肿瘤、脂肪瘤、颗粒细胞瘤、神经鞘瘤等。非肿瘤性病变的异位胰腺也会表现为SMT样。
胃黏膜下肿瘤发病率约十万分之一。患者很少有症状，大部分是因为体检胃镜无意中发现。如果肿瘤持续长大，影响食物通过或者表面有糜烂破溃时，则会出现疼痛、消化道出血等不适。那么发现了胃黏膜下肿瘤，到底是否需要切除呢，一般来说小于1cm的SMT，建议随访。
当出现以下这些情况时，建议切除：
1）有症状（伴有出血、消化道梗阻等）；
2）无症状但不断增大的黏膜下肿瘤；
3）明确是胃间质瘤（有恶性潜能，随直径增大恶性潜能增大）；
4） 肿瘤大于2cm怀疑是胃间质瘤；
5） 性质不明确的黏膜下肿瘤，但是不能耐受或者因为焦虑不愿长期内镜检查随访。
胃镜下手术创伤小，恢复快，是较小的黏膜下肿瘤治疗的优选（一般来说小于5cm的间质瘤，像平滑肌瘤更大也可以内镜下切除），可以完整切除后病理检查明确肿瘤性质内镜下的手术方式包括内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜黏膜下挖除术（ESE）、内镜全层切除术（EFTR）和内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）。
接下来，我将结合我中心的实际临床病例，为大家介绍最常见的两种胃镜下发现的SMT：平滑肌瘤、间质瘤。
食管胃平滑肌瘤
平滑肌瘤（Leiomyoma）是一种良性间叶肿瘤，具有平滑肌分化特征。胃镜发现的平滑肌瘤主要分布在食管和胃，尤其以食管为主，常见于食管胃交界处和食管中部。大多数患者无症状，当肿瘤增大时可能出现吞咽困难、疼痛或不适，常见的主诉包括胸骨后、剑突下或上腹部的疼痛或不适，以及上腹部饱胀感或压迫感。其他消化道非特异性症状包括食欲不振、反胃、嗳气、恶心和呕吐等。目前，内镜下对平滑肌瘤的诊断及处理已经非常成熟。
病例1：食管平滑肌瘤
患者女，37岁，外院胃镜检查发现食管距门齿35cm-37cm处有一黏膜下隆起，遂来我院行超声内镜检查。检查提示隆起处有均匀低回声团块，边界清晰，回声与固有肌层连续，截面大小约2.0*2.0cm，结合CT报告考虑平滑肌瘤可能（图1）。我中心决定采用内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）进行肿瘤切除，手术顺利取出大小约2.5cm的平滑肌瘤（图2）。
病例2：胃近贲门平滑肌瘤
患者女，55岁，1年前当地医院胃镜检查发现胃底黏膜下隆起，未予重视，未服药及规范随访。近日复查内镜发现胃底黏膜下隆起较之前增大，遂来我院诊治。CT提示贲门占位，大小约4.0cm。结合超声胃镜结果，考虑贲门SMT，平滑肌瘤可能（图3）。我中心决定采用STER进行肿瘤切除，手术顺利，取出大小约4.0cm的马蹄样平滑肌瘤（图4）。
胃肠道间质瘤
胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，约占全消化道肿瘤的3%。在消化道中，以胃最为常见，其他部位较少见。因此，胃镜下发现的间质瘤大多位于胃部。该肿瘤可发生于任何年龄。男女发病差异不明显。早期多无症状，由于其球状非侵袭性的生长方式，即便肿瘤较大也不一定产生压迫感和出血，是一种很难在早期发现的隐形杀手。随着内镜检查的普及和技术进步，早期发现和超级微创治疗GIST已经成为可能。内镜下的超级微创手术治疗GIST不仅创伤小、痛苦少、操作时间短、并发症少，还能提供完整的病理学诊断资料，以便制定预后和随访策略。
病例3：胃底间质瘤
患者女，76岁，半年前体检时胸部CT平扫提示胃底可疑占位。病程中，患者偶有反酸，无其他不适。再次复查胸部CT提示胃底可疑占位，超声胃镜显示病灶呈均匀低回声，边界清楚，起源于固有肌层，大小约26mm*24mm，结合CT报告考虑间质瘤伴钙化可能（图5）。我中心决定采用内镜全层切除术（EFTR）进行肿瘤切除，手术顺利取出大小约3.5cm的间质瘤（图6）。
总之，胃镜检查发现胃SMT后，无需过分紧张，需要寻求专业的内镜医生意见，随访或内镜下切除，如果较大无法内镜下切除则需要考虑外科手术治疗。
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