违章操作导致全船爆炸，常熟“12·21”“N”轮火灾爆炸事故调查报告！
摘自中国海事官网，具体以原文为准。完整版阅读，请点“阅读原文”。
2023年12月21日1506时许，韩国籍“N”轮由常州空载驶往韩国仁川途中，在长江苏桥#5红浮上游约200米的下行通航分道内，船舶货舱发生燃爆，造成该轮货舱区域严重受损，生活区部分损坏，3人受伤，未造成人员死亡失踪和水域污染，构成较大等级水上交通事故。该轮上一航次自韩国大山载运纯苯(Benzene)11409.606吨驶往常州，在常州共卸货量11407.785吨，本航次空载，货舱泵井及管线内存在少量货物残留。根据货物检验报告显示所卸纯苯纯度为99.92%（质量分数）。苯闪点为-11℃，熔点为5.5℃，爆炸极限范围1.4%-8%（空气体积百分比）。依据ICS出版的《化学品船舶安全操作指南》（第五版），苯的电导率为0.005pS/m，属于静态蓄能或非导电液体（电导率值大于10pS/m属于非静态蓄能或导电液体），在装卸、蒸舱、洗舱、驱气、采样测量、添加物质时可能产生静电火花。苯闪点为-11℃，熔点为5.5℃，爆炸极限范围1.4%-8%（空气体积百分比）。依据ICS出版的《化学品船舶安全操作指南》（第五版），苯的电导率为0.005pS/m，属于静态蓄能或非导电液体（电导率值大于10pS/m属于非静态蓄能或导电液体），在装卸、蒸舱、洗舱、驱气、采样测量、添加物质时可能产生静电火花。图3：《化学品船舶安全操作指南》截图（苯的电导率性质）1.根据常熟海事局二号基地CCTV录像显示，爆炸前最初的火焰在右舷管汇区和氮气间之间，经现场勘查并比对船舶图纸，此处为右#3货舱。2.根据水手长SI 陈述，事发前其位于右舷管汇区查看残液收集情况，面向生活区、听到背后右#3货舱处有“呼呼”声，回头时其脸部被火焰灼伤，随后发生爆炸。（三）事发前甲板操作：使用压缩空气吹扫货物管线，并使用塑料软管收集残液。现场勘查发现，“N”轮船艏1部空气压缩机处于开启状态，所连接的空气压缩管线向船艉方向延申至管汇区，并通过一根软管与货物总管相连，该软管两端阀门均处于开启状态。结合水手长SI 陈述，事发时在使用压缩空气从事管线吹扫作业。经现场勘查，该轮右舷管汇区船艏方向第一根主货管放残阀快速接头连接有软管接头，阀门处于开启状态，结合水手长SI 陈述，事发时在通过该管线连接移动软管收集残液。该软管为钢丝增强塑料软管，用途是洗舱时清洗测量孔。在调查中，韩国某航运公司未能提供该软管的供货单，也未见钢丝塑料软管的来源的相关记录，本次使用前也未开展导电率测量（根据“N”轮体系文件要求，使用该软管前应当进行导电率测量）。经现场勘查，该轮机舱、甲板蒸汽阀处于关闭状态，洗舱总阀也处于关闭状态，事发前未开展蒸舱洗舱作业。1.根据现场勘查及船员陈述，该轮惰性气体装置处于停用状态。2.根据常州某石化仓储有限公司码头CCTV录像显示，该轮在常州卸货期间货舱未进行惰化操作。（五）火灾爆炸原因：使用压缩空气吹扫管线和塑料软管收集残液过程中产生静电火花引燃舱内爆炸性混合气体。该轮上一航次装载货物为纯苯，其闪点为-11℃，熔点为5.5℃，爆炸极限为1.4%-8%（空气体积百分比），卸货后货舱泵井及管线内存在少量货物残留，舱内存在挥发性苯蒸汽。该轮卸载时舱内未惰化，舱内吸入空气平衡压力。卸载完成后舱内及管线内依然残留少量货物，该轮在扫线作业前开启货舱舱盖、通风口和P/V阀，并使用压缩空气吹扫，货舱内及舱口周围局部存在空气与苯蒸汽混合的爆炸性气体。依据ICS出版的《化学品船舶安全操作指南》（第五版），苯的电导率为0.005pS/m，属于静态蓄能或非导电液体，在装卸、蒸舱、洗舱、驱气、采样测量、添加物质时可能产生静电火花。事发前，该轮使用压缩空气清扫管线，将塑料软管插入右#3货舱口约2米，采取灌舱方式收集残液。残液与软管摩擦、入舱后与空气、舱壁等摩擦，形成带电微粒，积聚后会引发放电反应，造成燃烧爆炸。本起事故是“N”轮违规开展扫线收残作业发生的火灾爆炸事故。该轮使用压缩空气清扫货物总管时通过塑料软管收集残液，产生静电火花引发爆炸是事故发生的直接原因。该轮间隔管通往污油舱的固定收残管线改装，安全管理体系未有效运行及受低温天气影响是事故发生的间接原因。该轮本航次卸货时未惰化、卸货完成时开舱验舱、使用压缩空气清扫管线，舱内及舱口周围存在空气与苯蒸汽混合的爆炸性气体。苯属于静态蓄能或非导电液体，易产生静电且难以消除。事发时该轮使用塑料软管插入右#3货舱舱口采取灌舱方式收集残液，在此过程中产生静电火花，右#3货舱内爆炸性混合气体发生燃爆，进而引发全船爆炸。经现场勘查，该轮间隔管连接污油舱的固定收残管线阀门缺失，设置有弯管和快速接头，该布置与KR认可的管线布置设计图纸及该轮《程序与布置手册》（PROCEDURES AND ARRANGEMENTS MANUAL）不一致，涉嫌改装，违反了《SOLAS公约》第I章B部分第十一条(b) “根据第7、8、9或10条的规定对船舶所进行的任何检验完成以后，非经主管机关许可，对已检验的结构布置、机器、设备及其他项目概不得变动”。及MARPOL公约附则II 第 III 章 第8条3.2 “根据本条1规定对船舶进行的任何检验完成以后，非经主管机关许可，经过本检验的结构、设备、各种系统、附件、布置或材料均不得改变、直接替换这种设备和附件”。KR多次检验中均未发现该轮管线改装情况，公司及船员也无法说明管线改装的具体日期和原因。该轮使用压缩空气吹扫管线，只能通过软管将货管残液收集至货舱，为事故发生埋下隐患。根据该轮改装后的管线布置实际情况，吹扫管线通过集油槽或软管收集残液，存在极大的安全隐患。但公司和船舶未针对该操作开展风险识别和评估，也没有制定相关操作规程。违背ISM规则1.1.2关于“评估对其船舶、人员及环境已认定的所有风险并制定适当的防范措施；以及不断提高岸上及船上人员的安全管理技能”以及公司体系程序文件PR-02163444“与船舶操作有关的新的、常规的、非常规的活动风险评估”的要求。水手长是在12月5日提任，提任前没有专门的熟悉职责培训和考核，前任水手长只是做了口头交接，没有对甲板作业进行现场培训。本航次在常州卸货期间，水手长在1、2舱并舱作业时被从测量孔喷射出的货物喷溅到眼睛。商检也反映水手长收舱作业不熟练，比计划时间晚了约1个小时。水手长先开启舱盖和通风口，然后使用移动软管插入货舱盖收集残液，说明其既不熟悉操作程序也不具备风险识别的能力。据大副陈述，其在上船前公司仅开展面试，未开展相关的培训和测试，但公司却提供了船长、大副上船前的培训考核记录，涉嫌在船员聘用考核方面存在虚假记录，且大副作为货物操作的在船管理人员，考核评价记录中没有货物操作相关内容。通过调阅该轮《CARGO OPERATION》(货物手册)，最后一次熟悉文件日期是2022年9月24日。值班水手B等人陈述上船后未见过该手册，也没有任何货物操作培训记录；大副陈述其曾在货控室看过货物手册，但没有签字，且不知道该手册熟悉培训是由谁负责。船舶洗舱作为船舶关键性操作，公司体系文件未对洗舱作业计划的制定和审批流程做出规定，公司不掌握船舶洗舱作业情况。该公司所属“S”轮和“N”轮一样存在管线改装问题，但公司不掌握船舶管线实际情况。该公司近四年来未派管理层人员对该船舶进行登轮监控检查；公司指定人员(DP)也未按照公司职责程序（SMS）对该船舶的体系文件执行实施有效监控。离泊后大副给水手长下达吹扫管线、吹泵、手动开启P/V阀、微开启货舱盖和通风口等指令，没有明确工作顺序，且在下达指令后未进行跟踪监督。船长知道大副需要休息，但未指定其他驾驶员代替大副监督职责，水手长在甲板进行开舱通风、扫线等作业没有受到驾驶员的有效监督，未能及时发现作业中的风险隐患。船东公司无法提供船上使用的钢丝塑料软管的供货单，也未见钢丝塑料软管的来源的相关记录。该软管在船主要用于洗舱时清洗测量孔，也会用于扫线收残作业。经检测，该塑料软管使用的塑料不导电，容易产生静电积聚，不适用于易燃易爆的货物操作。大副无法准确说出该轮使用的软管导电率检测要求。体系文件要求每次使用前均要检测，但最后一次检测是2023年11月5日，本次作业前大副未检测软管导电率。调查发现，该轮自12月19日2100时许在常州某石化仓储有限公司码头靠泊至21日1000时许离泊，大副负责在港期间卸货作业，只有少量且不连续的休息。船长也强调大副非常疲劳。调查中大副多次强调是因为疲劳导致下错工作指令。（7）船舶实际操作程序和工作记录不符合体系管理要求。调查发现，该轮洗舱记录和向货主提供的装载计划中的洗舱程序明显不一致，大副解释船舶洗舱记录仅是文书工作，装载计划中的洗舱程序是参考《化学品船舶洗舱指导书》，实际洗舱操作与前者记录均不一致；大副无法准确说出清洗软管电阻率检测周期，且上一次检测记录中仅有日期没有检测数据，本次使用前也未检测；该轮卸货离泊至事发已有5个小时，但货物记录簿依然未记录本航次卸货作业，其他工作记录也存在未及时记录情况；该轮长期使用开舱盖通风方式在洗舱前通风，且大副未在现场监督也未将通风情况告知其他船员，不符合体系文件IN-09-02除气操作程序。事发前，长江江苏段受强冷空气影响，最高气温-1℃，低于苯的熔点5.5℃。该轮卸货时管线和舱内残留货物清扫困难，需在洗舱前开展管线吹扫收残作业，防止管线阀门冻结。此外，寒冷天气会降低空气湿度，减小电荷扩散速度，增加静电积聚风险。本起事故是一起违规作业引发的单方责任事故。该轮大副（LEE）、水手长（SI）对本起事故负有直接责任，该轮船长（KWAK）及韩国某航运公司（SHIPPING CO.,LTD）对本起事故负有管理责任。1.大副（LEE）对船舶管线改装情况不了解，未有效识别该轮使用塑料软管收残的安全风险，下达的工作指令违反了该轮《货物操作手册》等程序规定，且未履行监督职责，对本起事故负有直接责任。2.水手长（SI）缺乏基本安全意识，在扫线收残作业中违规使用塑料软管采取灌舱方式收集残液，对本起事故负有直接责任。3.船长（KWAK）作为船舶安全管理第一责任人，对船舶管线改装情况不掌握；疏于船舶安全监管，未及时发现船员违规作业；没有采取措施避免大副疲劳，对本起事故负有管理责任。4.韩国某航运公司（SHIPPING CO.,LTD）未对船舶体系运行进行有效监控，未按规定访船，不掌握船舶管线改装情况，未有效落实关键性操作风险识别和评估，未有效开展船员聘用培训考核，对本起事故负有管理责任。2024年10月30日英国一核潜艇造船厂BAE Systems发生火灾！
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