《重庆潼南开春生猪养殖有限公司“8·20”较大中毒和窒息事故调查报告》
2024年8月20日
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近日，重庆市应急管理局公布《重庆潼南开春生猪养殖有限公司“8·20”较大中毒和窒息事故调查报告》。
报告显示：2024年8月20日8时05分许，重庆开春生猪养殖有限公司清理粪污处理池作业过程中发生一起中毒和窒息事故，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失约242.63万元。
调查组认定，重庆潼南开春生猪养殖有限公司“8·20”较大中毒和窒息事故是一起因生产经营单位违规开展受限空间作业、盲目施救造成的生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下：
一、事故基本情况
二、事故原因分析
三、对有关责任人员和责任单位的处理建议
重庆潼南开春生猪养殖有限公司“8·20”较大中毒和窒息事故调查报告（摘选）
一
事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1．事故发生单位注册情况
重庆开春生猪养殖有限公司。该公司取得有营业执照，在涉事生猪养殖场开展日常经营行为。
2．事故发生单位合伙情况
2021年1月，王xx与唐xx（xxxx村支部书记）签订内部合伙协议，共同出资各占50%股份成立开春生猪养殖公司开展生猪养殖业务，公司日常经营由王xx具体负责，唐xx仅作为股东参与投资。绵阳某生猪放养企业进行开春生猪养殖公司的商品猪回购结算后，王xx与唐xx按照50%比例分配利润。
3．委托养殖情况
2021年9月，放养企业与王xx达成委托养猪协议。绵阳双胞胎猪业有限公司向王xx提供商品猪、饲料、兽药等养殖所需的物料；王xx提供养殖场栏舍及劳动力，并将猪苗养至成品后，再由放养企业进行回购。王xx利用涉事生猪养殖场进行养殖活动。
放养企业分别于2021年9月、2022年4月、2022年11月、2023年6月、2023年12月共5批次委托王xx将猪苗育肥后进行回购。2024年7月20日，放养企业再次与王xx签订《委托养猪合同》，放养企业委托王xx养殖商品猪2813头。截至事故发生当日，涉事养殖场内在栏猪苗共计2452头。
4．主要人员管理及分工情况
开春生猪养殖公司养殖场的日常经营人员共5人。其中，王xx为公司主要负责人，陈xx（王xx妻子）为养殖场负责人，场内从业人员有王x（王xx长子）、舒xx和杨x。陈xx、王x、舒xx和杨x在内场共同负责生猪的投料、防疫、卫生等工作，王xx则负责外场的其他管理工作。
（二）事故发生经过
2024年8月20日4时许，开春生猪养殖公司养殖场作业人员王x进入涉事阀门井内打开阀门，将饲养舍下部蓄粪池的粪水排放至隔离舍下部的沼气池。7时27分许，王x与王靖均（王xx次子）离开养殖场办理王xx大学入学的相关手续。
8时03分许，王xx电话通知作业人员舒xx前往涉事阀门井关闭阀门；8时04分许，杨x前往阀门井附近，目睹舒xx独自进入阀门井内关闭闸阀；8时07分许，杨x发现舒xx晕倒在阀门井内，电话联系陈xx告知舒xx晕倒在阀门井内，陈xx知晓情况后立即从厨房赶赴事故现场救援舒xx。陈xx单独无法将舒xx从井内救出，随即电话联系王xx前来救援；8时08分许，王xx赶赴事故现场进入阀门井内救援舒xx并晕倒在井内。陈xx见王xx晕倒在井内立即进入阀门井内继续开展救援，杨x则在井口外协助陈xx实施救援。救援过程中，杨x晕倒在井口外并昏迷；8时19分许，杨x在阀门井口苏醒并电话联系王x告知事故情况，王x也将上述情况告知身旁的王靖均；8时24分许，王xx电话告知陈xx养殖场内发生中毒事故并拨打120求救。
8时24分许，陈xx迅速电话联系医生万xx告知养殖场发生事故，请求万xx联系舒xx前往事故现场进行救援，但其未清楚表述事故为人员中毒。胡x在舒xx经营的小卖部知晓情况后与舒xx一起赶赴养殖场进行救援，胡x电话通知养殖场股东唐xx发生中毒情况；8时27分许，胡x、舒xx赶到养殖场大门并与陈xx碰头；8时35分许，因养殖场防疫管理严格，且陈xx当时不知晓为人员中毒事故，故单独前往养殖场内查看情况，当其发现阀门井内有人晕倒后立即进入井内实施救援而晕倒。随即，唐xx到达养殖场大门与胡x、舒xx会合；8时50分许，胡x电话无法联系陈xx，此时王x和王xx也到达养殖场大门，便立即邀约胡x、舒xx、唐xx进入养殖场进行救援。
胡xx、舒xx、唐xx、王x和王xx到达事故现场后，舒xx与王x站在阀门井洞口采取徒手拉人方式进行救援。舒xx弯腰救援时迎面闻到一股热气及臭味，舒xx和王x立即改变救援方式，舒xx用铁棍将阀门井靠隔离舍侧的水泥围挡撬倒，胡x则将阀门井顶部水泥盖板挪开进行通风约1分钟。舒xx和王x、王xx方才徒手先后将陈xx、陈xx、王xx从阀门井内拉出来。后续到达现场的万xx告知救援人员不要贸然下到井底救援舒xx。唐xx找来救援绳索后，舒xx等人才通过绳索将舒xx拉出井外。救援过程中，救援人员分别对陈xx、陈xx、王xx和舒xx进行简易人工复苏抢救，经后续到达的别口镇派出所民警和120急救医生确认，陈xx、陈xx、王xx和舒xx经抢救无效死亡。
（三）事故现场情况
1．生猪养殖场整体布局概况
生猪养殖场位于潼南区别口镇花院村2组调嘴坡，场内主要建筑呈“品”形分布，借助地势高差及重力自流作用，依次从东至西、从高到低布置饲养舍、隔离舍、露天暴晒池等。隔离舍位于饲养舍西侧8m处，与饲养舍之间设有阀门井（即涉事阀门井）。隔离舍西侧设有3000m3暴晒池。养殖场周边为林地，100m范围内无其他建筑物，其南面有乡村道路与外界相连。养殖场南侧（大门）、西侧（侧门）分别设有出入口，紧邻南侧出入口设1条生猪通道。养殖场最南侧为生活区，含厨房、员工办公休息区等。（见图1）
图1 生猪养殖场及周边俯视图
2．生猪养殖场粪污处理设施概况
（1）饲养舍粪污处理情况。饲养舍用于饲养健康生猪，饲养舍长84m、宽36m，建筑面积3024m2。饲养舍采用单元化连体猪舍，设2个人行过道（宽2m），4排圈舍，共56个圈舍，每个圈舍规格长8m、宽5.5m，圈舍内采用机械通风。饲养舍的粪污通过镂空结构的漏粪板将粪污收集在圈舍下方的蓄粪池中。（见图2、图3）
图2 饲养舍内景
图3 饲养舍俯视图及规格尺寸示意图
（2）隔离舍粪污处理情况。隔离舍主要用于饲养病猪、弱猪。隔离舍长30m、宽9m，建筑面积270m2，目前处于闲置状态。隔离舍采用单元化连体猪舍，设1排圈舍，共5个圈舍，每个圈舍规格长12m、宽6m，圈舍东侧设人行过道（宽1.2m），舍内采用机械通风。隔离舍的粪污通过镂空结构的漏粪板将粪污收集在圈舍下方的蓄粪池内。蓄粪池下方设置1个沼气池，沼气池长30m、宽6m、深3.8m，设8级沉降和发酵，圈舍粪污在沼气池内经无害化发酵处理排放至暴晒池。（见图4、图5、图6）
图4 隔离舍内景
图5 隔离舍俯视图及规格尺寸示意图
图6 隔离舍沼气池俯视图及规格尺寸示意图
（3）养殖场粪污处理整体流转情况。隔离舍位于饲养舍西侧约8m处，饲养舍、隔离舍底部设有蓄粪池，蓄粪池均设有一定坡度，便于收集生猪粪便、尿液、废水等污物，作业人员则根据蓄粪池液位情况适时排污。饲养舍蓄粪池中的粪污通过长约9m、规格DN300的PE管道排入隔离舍底部沼气池内。沼气池内的粪污经过蓄积发酵后，由王x、陈xx操作养殖场内阀门，王xx操作养殖场外阀门，将沼气池内粪污排放至暴晒池后还地、还田利用。（见图7、图8）
图7 粪水处理流程示意图
图8 粪水处理流程剖面示意图
3．涉事阀门井设施概况
涉事阀门井位于饲养舍与隔离舍间的中部位置，阀门井距离隔离舍1.7m。阀门井长0.92m、宽0.94m、深2.77m，顶部设有3块水泥盖板。事发当日，阀门井内的粪水等污物深约0.35m。（见图9、图10）
图9 事发地阀门井位置图
图10 事发阀门井规格尺寸图
经调查，为防止雨水进入涉事阀门井内锈蚀阀门，阀门井顶部由水泥盖板密封，阀门四周修建水泥围挡。阀门井西侧面朝隔离舍方向设长1.13m、宽0.92m的水泥围挡，该挡板上部留有长0.92m、宽0.84m的洞口可供人进出。事发当日，救援人员将上述水泥围挡用铁棍撬开，并将阀门井上部盖板打开通风。
涉事阀门井内的阀门日常由王x操作。王x在进入阀门井前，通常会将阀门井顶部的盖板打开，经自然通风约半小时后再进入阀门井开关阀门。事发当日，作业人员舒xx进入阀门井内关闭阀门时，并未打开上部水泥盖板进行自然通风，导致中毒昏迷在阀门井内。（见图11）
图11 事发当日阀门井现状示意图
经现场勘验，连接饲养舍与隔离舍之间的管道阀门井底部及四周墙体有细小裂缝，管道与周边水泥缝也有细小间隙，导致饲养舍蓄粪池的粪水通过裂缝渗入阀门井内，积累的粪水在阀门井底部发酵，聚集硫化氢等多种有毒有害气体。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
1．人员伤亡情况。
事故造成4名人员死亡，1人受伤。
（1）王xx，男，开春生猪养殖公司法定代表人、总经理，在本次事故中死亡。
（2）陈xx，女，开春生猪养殖公司养殖场负责人，在本次事故中死亡。
（3）陈xx，男，在本次事故中死亡。
（4）舒xx，男，开春生猪养殖公司养殖场从业人员，在本次事故中死亡。
（5）杨x，女，开春生猪养殖公司养殖场从业人员，在本次事故中受伤，经救治后已恢复健康。
2．直接经济损失情况。
（1）死者丧葬及善后赔偿费用：241.76万元。
（2）伤者医疗及赔偿费用：0.87万元。
以上合计：242.63万元。
二
事故原因分析
（一）直接原因分析
涉事阀门井四面封闭，仅在隔离舍侧的水泥围挡上部开有洞口，属于受限空间。饲养舍蓄粪池内的粪水通过阀门井底裂缝渗漏至阀门井内且长期积存，加之事发当日高温加速阀门井内粪水发酵，产生硫化氢等有毒有害气体并在井内集聚。舒xx未采取任何安全防护措施违规冒险进入受限空间作业导致中毒，王xx、陈xx、陈xx盲目施救造成事故后果扩大是本次事故的直接原因。
（二）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、视频资料分析以及公安机关司法鉴定，排除人为故意伤害、机械伤害等因素影响。
（三）间接原因分析
开春生猪养殖公司未严格落实安全生产主体责任：
1．未按规定建立健全安全生产规章制度。未建立危险作业管理、事故隐患排查治理、教育培训、应急救援等安全生产规章制度和有关操作规程。
2．未对从业人员进行安全生产教育培训。未对舒xx、杨x等作业人员开展受限空间作业安全知识和技能培训，未对其进行受限空间作业前的安全技术交底，也未向其告知受限空间的危险因素、安全作业要求和应急措施。
3．未落实受限空间作业现场安全管理措施，未排查消除作业场所聚集有毒有害气体的事故隐患。未开展养殖场受限空间辨识并建立登记台账，未在涉事阀门井出入口醒目位置设置安全警示标志，未配备受限空间作业必要的机械通风设备、气体检测仪、空气呼吸器等劳动防护用品和应急救援装备，未严格落实“先通风、再检测、后作业”的安全流程，也未安排专人开展受限空间作业现场安全监护。
4．未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练。未严格执行每半年至少组织一次演练并评估，导致从业人员未按照要求开展事故应急处置，未采取任何安全措施盲目下井施救造成事故后果扩大。
三
对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
王xx，开春生猪养殖公司法定代表人、总经理，该公司主要负责人。未严格履行安全管理职责：未组织制定并实施受限空间作业的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施受限空间作业专项安全生产教育培训计划，未及时消除受限空间作业事故隐患，未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案，违规安排舒xx进入受限空间冒险作业。对事故发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于刑事责任追究。
（二）建议给予行政处罚的单位
开春生猪养殖公司，未严格落实安全生产主体责任：未按规定建立健全安全生产规章制度，未对从业人员进行安全生产教育培训，未落实受限空间作业现场安全管理措施，未排查消除作业场所聚集有毒有害气体的事故隐患，未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练。对本起事故发生负有责任。建议由应急管理部门对其依法处罚。
（三）有关公职人员处理建议
对于在事故调查过程中发现有关部门公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交有关部门按照干部管理权限依法依规处理。
（四）其他处理建议
1．责成别口镇政府向潼南区政府作书面检查，报重庆市应急管理局备案。
2．责成潼南区农业农村委向潼南区政府作书面检查，报重庆市应急管理局备案。
3．责成潼南区政府向重庆市政府作书面检查，报重庆市应急管理局备案。
（来源：重庆市应急管理局）
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