来源：东莞市应急管理局、东莞市纪委监委
经事故调查组调查认定，东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故是一起因东莞康怡护理院有限公司日常管理混乱，火灾隐患大量存在，违法违规实施二次装修工程，消防设施未有效发挥作用，火灾事故发生后应急处置不力，地方党委政府和有关监管部门职责落实不到位而导致的较大责任事故。
经调查，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品。造成火灾蔓延的原因包括：
一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。
二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。
三是三楼自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。
1、调查认定，涉事企业东莞康怡护理院有限公司未依法履行消防安全主体责任，未及时消除重大事故隐患；应急处置能力不足，人员配比达不到要求；违规报建、违法发包二次装修工程，未落实建设单位法定职责。
2、东莞市海威装饰设计工程有限公司在东莞康怡护理院有限公司未取得施工许可证的情况下擅自施工；不具备建设工程设计资质违法承揽建设工程设计项目并出具实际装饰装修施工图设计文件；未按照工程建设强制性标准进行设计，将避难间改为疗养房；装饰装修施工图设计文件审查通过后，未按图施工，装修材料不符合要求。
3、东莞市益恒消防工程有限公司不具备消防设施工程专业承包资质，违法承揽二次消防改造工程；消防施工图设计文件未经审查批准擅自施工；借用广东壹叁玖建设工程有限公司（以下简称“壹叁玖公司”）消防设施工程专业承包和建筑装修装饰工程专业承包资质进行消防验收。
4、中塍勘察设计有限公司允许他人以本单位的名义承揽建设工程设计业务。
5、壹叁玖公司不具备建设工程设计资质，让本单位员工以中塍公司的名义承揽建设工程设计业务，从事设计活动；允许益恒公司以本单位的名义承揽二次消防改造工程。
6、广东龙飞工程管理咨询有限公司未依法履行监理单位职责；签订委托监理合同后，未进驻施工现场，未实际实施监理活动；未发现工程施工过程中存在的违法违规行为。
7、广东众灏消防技术有限公司在二次装修工程消防系统检测中，未对消防联动控制功能进行检测试验，而该场所《建筑消防设施检测报告》中载明相关系统符合要求且判定合格，存在从业人员不规范，出具虚假文件的违法行为。
8、万江街道党工委、办事处，市住房和城乡建设局、市民政局、市卫生健康局、市消防救援支队，万江街道公共服务办、万江街道卫生健康局、万江街道住房和城乡建设局、市消防救援支队万江大队、万江街道谷涌社区存在履行安全监管职责不力、监管不到位等问题。
纪检监察机关对事故属地党委政府、相关职能部门公职人员共16人予以追责问责，具体如下：
黄冠煊，东莞市万江街道原党工委副书记、办事处主任，给予谈话提醒处理。其因涉嫌其他严重违纪违法问题，目前正接受纪律审查和监察调查。
陈勇，东莞市万江街道党工委副书记，给予批评教育处理。
胡湘屏，东莞市万江街道人大工作委员会副主任、总工会主席，给予诫勉处理。
丁志洪，东莞市住房和城乡建设局二级调研员，给予批评教育处理。
何志星，东莞市住房和城乡建设局建设工程消防管理科科长，给予诫勉处理。
李志荣，东莞市建设工程质量监督站三级主任科员，给予党内严重警告处分。
陈魁，东莞市建设工程质量监督站一级科员，给予党内警告处分。
孟彦旭，东莞市民政局党组成员、副局长，给予批评教育处理。
莫晓宇，东莞市民政局养老服务和儿童福利科科长，给予责令检查处理。
王旭深，东莞市卫生健康局党组成员、副局长，给予谈话提醒处理。
赖苑波，东莞市卫生健康局综合监督科科长，给予批评教育处理。
陈柱坚，东莞市万江街道公共服务办主任，给予党内警告处分。
孙旭林，东莞市万江街道卫生健康局局长，给予党内警告处分。
朱家乐，东莞市万江街道住房和城乡建设局局长，给予责令检查处理。
宋瑞林，东莞市消防救援支队万江大队大队长，根据干部管理权限，移交有关单位处理。
庾敬钦，东莞市万江街道谷涌社区党委书记，给予批评教育处理。
公安机关依法对东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理陈志威进行立案侦查，依法追究其刑事责任。
相关部门依法对东莞康怡护理院有限公司、海威公司、益恒公司、中塍公司、壹叁玖公司、龙飞公司、众灏公司以及16名相关企业人员进行行政处罚。具体如下：
（一）建议移送司法机关处理的人员
陈志威，东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理。未及时发现并消除重大事故隐患，未保证安全生产设施和安全生产条件符合国家规定，对事故负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关处理。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
李伟娟，东莞康怡护理院有限公司业务院长。对事故负有责任，建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。 李海群，东莞康怡护理院有限公司三层护士长。对事故负有责任，建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。
2.海威公司及其从业人员。
海威公司不具备建设工程设计资质违法承揽建设工程设计项目并出具实际装饰装修施工图设计文件；在东莞康怡护理院有限公司未取得施工许可证的情况下擅自施工，可能需要依法实施责令停业整顿、降低资质登记和吊销资质证书等行政处罚措施的违法行为，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
付小勇，海威公司法定代表人、主要负责人。建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。
3.益恒公司及其从业人员。
益恒公司，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
何锋，益恒公司实际控制人、主要负责人，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
4.中塍公司及其从业人员。
中塍公司，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
宋彩菊，二次装修工程施工图设计项目负责人，对设计文件不负责，未保证执业活动成果的质量，在非本人执业活动所形成的设计文件上签字、加盖执业印章上传图审系统。建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
5.壹叁玖公司及其从业人员。
壹叁玖公司，建议由东莞市住房和城乡建设部门对其违法行为依法进行处理。
韩维淮，壹叁玖公司实际控制人、主要负责人，中塍公司东莞办事处实际负责人，以中塍公司名义承揽建设工程设计业务，允许益恒公司以本单位的名义承揽工程。建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
张亚娟，二次消防改造工程施工图审定员，未受聘于中塍公司，从事该公司的设计活动。建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
黄理娟，二次消防改造工程施工图设计员，未受聘于中塍公司，从事该公司的设计活动。建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
涂芬，非法出借个人资质，未实际参与工程建设。建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
6.龙飞公司及其从业人员。
龙飞公司，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
莫胜许，总监，未实际开展监理活动，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
邓铁山，专监，未实际开展监理活动，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
7.众灏公司及其从业人员。
众灏公司在二次装修工程消防系统检测中出具虚假检测报告，建议由东莞市消防救援部门依法进行处理。
汤明伟，二次消防改造工程建筑消防设施检测项目负责人。建议由东莞市消防救援部门依法进行处理。
黄勇，二次消防改造工程建筑消防设施检测技术负责人。建议由东莞市消防救援部门依法进行处理。
8.其他相关人员
胡勇，二次装修工程建设单位项目负责人，将工程违法发包，使用未经审查批准的施工图设计文件擅自施工，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
邱立保，非法出借个人资质，未实际参与工程建设，在《工程安全监督告知记录》等材料中签名。建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
梁莹莹，非法出借个人资质，未实际参与工程建设，在《工程安全监督告知记录》等材料中签名。建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。
