大承气汤方
【方制组成】大黄12克 厚朴18克 枳实9克 芒硝18克（分二煎）
【用法】以水六杯煮二物，取三杯，内大黄再煎取一杯，去滓，内芒硝，更上火上一二沸，温服，得下如再服。
【方解】大黄缓下，芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛，任何大实、大热、大满、以至塞而不利、或闭而不通者，均得攻而克之。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗岀者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
注解：潮热，谓其热如潮，势甚汹涌，一身如蒸，无处不热之意。本条可分以下三段解之：①脉迟，为不及脉，常主寒主虚。今阳明病脉迟，故虽汗出不恶寒。阳明病的外证已显，但其人仍必有身重短气等外湿内饮的为证，当然还不可以议下。②若汗出不恶寒，其人腹满而喘，并有潮热者，则脉迟不外由。于里实气血受阻的结果，乃肯定外欲解可攻里也。若手足亦不断汗出，更是大便成硬的确候，则宜大承气主之。③若汗出不恶寒、其热不潮，则里热不实，不可与承气汤以攻之，即便腹大满而不通者，亦只可与小承气汤微和其胃气，慎不可使之大泄下。
按：水火不相容，水盛则火欲息，火盛则水欲绝。阳明病法多汗，即热极于里，津液外亡之象。表有湿则身重，里有饮则短气，其热还不甚，里尚不实甚明，此时何得妄攻？由于脉迟属不及，一般主寒主虚，不过里实极者，则血气受阻，而脉亦迟，故阳明病脉迟，首宜当心其虚。虽汗出不恶寒者，明是不可妄攻的否定语气。其身必重、短气，即不可妾攻的可能见证。后之大承气汤主之，当无此证，读者多连读下去，而把身重、短气亦说成大承气的适应证，实属大错。试看书中论身重的条文很多，而无一可下者，尤其《伤寒论》第219、221两条所论与此很相似（见白虎汤条和桅子豉汤条）。但均禁下，古文词义简奥，不易理解，因不必词费，细释如上，以供参考。
《伤寒论》第209条：阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。
注解：燥屎即硬便，矢气即放屁。有潮热为里实的确候，故阳明病潮热，若大便微硬者，即可与大承气汤以攻之，大便不硬者，则不可与之。假如不大便已六七日，而无其他证候足以证明大便之硬否，可先与小承气汤，服后不大便而转失气者，即为有燥屎的确据，便可与大承气汤；若服小承气汤后不转矢气，则必下初头硬后必溏的大便，这种情况是不可与大承气汤的。如果不经试服小承气汤，而误以大承气汤攻之，则必致腹胀满、不能食的里虚证。虚欲饮水自救，但胃气虚与水则不受而哕。其后发热者，谓服小承气汤，泄下先硬后溏的大便，潮热即已，但以后又复发潮热的意思。此必大便又硬而少也，仍宜小承气汤以和之。当然服小承气汤后不大便，则可与大承气汤。若不能转矢气，慎不可与大承气汤以攻之。
按：阳明病潮热，为里实可下之候，但以什么药下之，还须进行方证之辨。大承气汤为攻下峻剂，尤其不可轻试。有潮热，同时见大便硬结者，为大承气汤的适应证。上条的手足濈然汗出，为大便硬的征候之一。而本条则无大便硬的明确征候，但潮热和六七日不大便，有可能为大便硬结，因出小承气汤试之一法。不过若潮热、不大便，即实系先干后溏者，亦小承气汤证，若试与大便硬的大承汤证，只能使之转矢气，当然无效，但亦无害，而后再与大承气汤则最妥当不过，故于大小承气汤疑似之证先与小承气汤亦可看成定法，虽说试之，实即治之，不可不知。
《伤寒论》第215条：阳明病，谵语、有潮热、反不能食者， 胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
注解：谵语有潮热，为热实于里、大便成硬的确征。胃有热当能食，今反不能食者，乃里实更甚，即胃中亦燥结的宿食关系。若其人能食，则胃中无燥结只大便成硬耳，但均宜大承气汤下之。
《伤寒论》第217条：汗出谵语者，此为风也，须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。
注解：汗出多则津液外越，胃中燥屎必结，谵语即里有燥屎的确候。此为风也，谓此为太阳中风转属阳明病者，燥屎当下，但须太阳证罢乃可下之。若下之早，则使外邪尽陷于里，势必加甚其语言错乱。表邪里实，即是说表邪内陷则表已虚，邪并于里，则里益实，比较原证更重一等，但下之均当愈，宜大承气汤。
按：汗越于外，则津液渴于里，若复热实，燥结至速。谵语即有燥屎之候，故不可轻视，一俟表解，即须大承气为下之，阳明病不怕证实，最虑津虚，后有发热汗出的急下证，意即在此，可互参。
《伤寒论》第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热、手足漐漐汗岀、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
注解:二阳并病，指太阳阳明并病言，若太阳病证已罢，但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，大承气汤证已极明显，故下之则愈。
《伤寒论》第238条：阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必清，不可攻之，若有燥屎者，宜大承气汤。
注解：阳明病下之后，遗热未除，故心中懊侬而烦，若里有燥屎，腹当硬满而拒按，则仍可攻之。若只微满，大便初头硬，后必溏，为栀子豉汤的虚烦证，则不可攻之。如确审其有燥屎者，宜大承气汤下之。
按：心中懊侬而烦为栀子豉汤和大承气汤的共有证，其主要区分即在虚满与实满，此腹诊之所以必知者。
《伤寒论》第239条：病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
注解：胃肠中干，大便成硬，欲行难通，故绕脐痛而烦躁。 欲行暂止则痛与烦亦暂止，时休时作，故谓发作有时，此亦有燥屎的确候，言外宜大承气汤攻之。
《伤寒论》第240条：病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗，下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
注解：见桂枝汤条。
按：此只日晡所发热而脉实，又何须大承气汤的猛攻？殊不知方发汗汗出即转属阳明，其病传变迅急，来势猛恶可见，于此正在变化莫测之际，当头痛击，亦正其时，医家不只要知常规，更要知随机应变，可与后之急下诸条互参自明。
《伤寒论》第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满
痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
注解：大下以后，又六七日不大便，而原有的烦未解，并腹满且痛，此仍为有燥屎之证。其所以大下之后而还有燥屎者，因其人本有宿食下而未尽的缘故，宜大承气汤再下之。
按：此即承前之阳明病下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者可攻条，而重申攻毒务尽之义。
《伤寒论》第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
注解:小便不利，则大便当溏，今以里热盛实，边结边流，因致大便乍难乍易。虽外时有微热，但其人喘冒不能卧，显系实热自里迫上的征候，因断言谓此有燥屎也，宜大承气汤下之。
《伤寒论》第251条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升，若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
注解：无太阳柴胡证，谓无太阳表证和少阳柴胡证。今烦躁而心下硬，并四五日不大便，里实的征候已显，况能食更是多热无寒确征，似可以议下了，但以脉弱，心下硬，亦可能是胃虚，以是可少与小承气汤微和其胃，可略安其烦躁，进行观察至六日，还不大便，已可证其非虚，故可增与小承气汤一升；延至六七日仍不大便，虽不能食，有似实结已甚，但若小便少者，大便仍初硬后清，未定成硬，不训攻之；若不慎而攻之，则使溏泄不已。必须小便利，则屎定成硬，乃可攻之，攻之宜大承气 汤。
按：本条的脉弱和首条的脉迟，均属不及的一类脉，阳明病见之，必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而伴心下硬，更当考虑胃虚，即有一二实候，不可妄试攻下。以小承气汤少少与微和之，令小安。至五六日再与一升，用药何等慎重，四五日、至六七日，观察何等周详。治大病难，治疑难病更难。病家急躁，医者粗心未有不败事者。条文中虽未说四五日未大便，然据六七日不大便一语，则四五日至六七日未大便自在言外。古文简炼，读者应细体会。
《伤寒论》第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
注解：目中不了了，谓视物不明的意思。睛不和，谓睛昏暗而不光泽的意思，
伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，并无其他明显的表证和里证，而只大便难，身微热，但此为热实于里的险恶证候。外迫虽微而上攻甚烈，病势猛剧，缓必无及，宜大承气汤急下之。
按：伤寒表证突然而罢，里实证候不待形成即岀现目中不了了、睛不和等精气欲竭的险恶征候。传变急剧，大有不可终日之势，哪容“只大便难而身微热”再行观望之理，应急釜底抽薪，以大承气汤急下之。
《伤寒论》第253条：阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。
注解：阳明病，若发热而汗多不已者，此热盛蒸腾于里，津液欲竭于外之象。宜急下热以救津，缓则无及，宜大承气汤。
《伤寒论》第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
注解：发汗而病不解，马上传里腹满痛，传变如此迅速猛恶，稍缓则险证蜂起，故宜大承气汤急下之。
按：以上三条，均以病情猛恶而行应急制变之治，看似不重，稍有延误，祸变立至，学者宜仔细玩味而熟记。
《伤寒论》第255条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
注解：此承上条言，虽已下之，则腹满不减，即有所减亦微不足道，病未尽去，故还应当下之，宜大承气汤。
《伤寒论》第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干，急下之，宜大承气汤。
注解：少阴病，津血本虚，若传阳明，则燥结异常迅速。口燥咽干，已有热亢津枯之势，故急下以救津液，宜大承气汤。
《伤寒论》第321条:少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛。口干燥者，急下之，宜大承气汤°
注解：自利清水，色纯青，谓所下皆青色秽浊的水样便。热结于里，故心下必痛，此即《温疫论》所谓为热结旁流者是也。边下清水，边实结心下，热亢津亡，灾祸立至。口干燥者，已见其端，故宜大承气汤急下之。
按：以上所述常见于温疫症，病势猛恶，初得即致人于沉昏不起，形似少阴病的但欲寐，因以少阴病冠之，其实为热实于里的阳明病。我年轻时，一日正在睡中，突然身如倒，昏冒不知所以。初以为梦，嗣后以腹痛欲便，乃知已病。遂下利黑水样便二三次，臭恶异常，以后即沉昏不省人事，家人惶恐，乃请西医注射药针，天明头脑稍清，但口干舌燥、腹满痛不休，因服大承气加甘草汤得快下乃安，以所患与本条论述颇相似，故附此以供参考。
《伤寒论》第322条：少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。
注解：腹胀、不大便，已属里实可下之证，况由少阴病传来，须虑其津液枯竭而致虚，故宜大承气场急下之。
按：津液虚损则易致热实，热实更易致津液枯虚，虚实相搏，则虚者益虚，实者益实，正虚病实，将难任药矣，故少阴入阳明略见其端，即宜急下。以上三条，除自利清水一条外，其余二条皆少阴病传变为阳明病者，不可不知。
【辨证要点】基于以上所论，可知大承气汤为攻下峻剂，但热实达至一定高度，又非此方不能以救治，不当用而用，和当用而不用，均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标，但不是应用本方的目的。以上所述，在不同情况而有不同的证候，必须熟记。尤其应变急下各条，更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下，所治不外大实，大热、大满云云，而于具体适应证毫无所知，敢断言其动手便错。今就其方证的辨证要点。
归纳如下：
1.阳明病脉迟、汗岀、不恶寒、发潮热、手足澱然而汗出者。
2.不大便、发潮热而谵语者。阳明病谵语有潮热、不能食有燥屎、能食屎定硬者。
3.汗出谵语、无太阳证者。
4.发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者。
5.心中懊侬而烦、胃中有燥屎者。
6.不大便五六日、绕脐痛、烦躁发作有时者。
7.病人烦热汗出则解，日晡发热而脉实者。
8.大下后六七日不大便、烦不解、腹满痛者。
9.小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘冒不能卧者，
10.脉弱，烦躁心下硬、六七日不太便、小便利者。
11.以伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者。
12.少阴病自利清水，色纯青，心下必痛、口干燥者。
13.少阴病六七日腹胀不大便者·
14.下利脉滑而数、或脉退而滑、不欲食者。
【常用加减】
1.腹胀满甚者，倍枳实、厚朴，轻者减其量；
2.大便不干燥者，减芒硝；
3.兼瘀血症者，加桃仁、红花；
4.兼水饮症者，加甘遂；
5.体弱者，加人参、当归；
6.邪热内盛，积滞不去者，加甘草。（三一承气汤）
【运用与发挥】
1.治大实大满。大满则胸腹满，状若合瓦；大实则不大便。痞满燥实四证具备则用之。杂病则进退用之。（《此事难知》）
2.治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂言詈骂，不避亲疏。（《伤寒绪论》）
3.治伤损瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹， 闷乱至死者，于大承气汤内加甘草、陈皮、红花、当归、苏木、 木通，名大成汤。（《理伤续断方》）
4.治热上冲眼，大便秘结。（《眼科锦囊》）
5.舌白渐转黄苔，黑苔，舌起芒剌，舌裂，舌短，舌硬，舌卷，白砂苔，唇燥裂，唇焦色，唇口皮起，口臭，鼻孔如烟煤，口燥渴，目赤咽干，气喷如火，小便赤黑，涓点作痛，小便极臭，扬手掷足，脉沉而数，潮热，善太息，心下满，心下高起如块，心下痛，腹胀满，腹痛、按之愈痛，心下胀痛，头胀痛，小便闭，大便闭，转矢气极臭，大肠胶闭（大便如黏胶 极臭），协热下利，热结旁流，四逆，脉厥，体厥，发狂。（《温疫论》）
6.破伤风，其暴剧者，举体强直，直视不语，胸腹硬满，二便不利。（《皇汉医学·类聚方广义》）
7.大承气汤全部症状为：①大便不利，腹痛拒压，已有燥屎。②阙上痛，阳明燥气上冲及脑，则阙上痛且胀。③右髀筋牵掣。右膝外旁痛。④脉洪大而实，然亦有迟者。⑤日晡潮热。它如舌黄燥厚腻，大渴冷饮，当在应有之列。（《经方实验录》）
8.不全性肠梗阻。（《三部六病精义》）
9.乳蛾。伴烦渴喜冷，便干结、四日未行，舌红苔黄厚， 脉滑数。（《陕西中医》1989；5：219）
10.荨麻疹。食鱼蟹过敏，伴发热腹痛，舌红苔黄腻，二剂而愈。（《浙江中医杂志》1983 1：40）
11.痢疾。症见发热，渴甚，腹胀痛者。（《醉花窗医案》）
12.热邪内闭。症见僵卧如尸，唇红燥，肢厥，目赤，舌苔老黄、刺裂，脉若有若无，腹硬满，热气蒸手，泄稀黄水，小便赤短。（《治验回忆录》）
13.体脉俱厥。壮热神昏，面赤烦渴，唇燥舌焦，口鼻牙根出血，脉绝无，肢冷过肘膝，腹痛拒按，欲便不解，惊卷不定。（《杏轩医案》）
【方歌】
大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，
痞满燥实四症见，峻下热结宜此方；
去硝名曰小承气，便鞕痞满泻热良，
调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。
点击“阅读原文”↙，查看更多精彩内容
