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导读：陶御风先生结合古籍、历代医家经验以及自己的临床体会写就的“附子”临床论治备参35条，值得学习与收藏。
附子为回阳救逆第一品药，凡阳气不足，阴寒内生，大汗、大泻、大喘、中风卒倒等症，必仗此大气大力之品，方可挽回。一说本品补助元阳之力能升能降，能内达能外散，凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之、通之，而温通之中，又大具收敛之力，故治汗多亡阳、肠冷泄泻，以及下焦阳虚阴走，精寒自遗。附子大能引火归原，制伏虚热，善助参、芪成功，尤赞术、地建效，无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者所当急用。附子之性急，得甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而后益心脾；附子之性散，得甘草而后调营卫。熟附子配麻黄，发中有补，如仲景麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤；生附子配干姜，补中有发，如仲景干姜附子汤、通脉四逆汤。气虚用四君子汤，血虚用四物汤，虚甚者俱宜加熟附子。盖四君、四物皆平利宽缓之剂，须得附子健悍之性行之，方能成功。大虚之候，参、术无用，必加附子，使得神充食进。若阴虚阳旺，形瘦脉数者，不可轻投。一说能引气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表在风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里着寒湿。附子得干姜、桂枝，主伤寒直中阴经，温中散寒而能出汗；佐人参兼肉桂、五味子，则补命门相火不足，回阳有神；得人参、肉桂，治元气虚人，暴寒之气入腹，腹痛作泄，完谷不化，小水不禁；佐白术，为除寒湿之圣药；得人参、橘皮，主久痛呕哕、反胃，虚而无热者良。卫外之阳不固而自汗，则用芪附汤（黄芪、附子）；脾中之阳遏郁而自汗，则用术附汤（白术、附子）；肾中之阳浮游而自汗，则用参附汤（人参、附子）。仲景用附子之温有二法：杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，补虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之雄，如夏日可畏，救阳法也。附子、肉桂皆气味辛热，能补助元阳。然至元阳将绝，或浮越脱陷之时，则宜用附子而不宜用肉桂。诚以附子但味厚，肉桂则气味俱厚，补益之中实兼有走散之力，非救危扶颓之大药。观仲景《伤寒论》少阴诸方，用附子而不用肉桂可知也。附子生者尤烈，凡仓卒暴病之肢冷肤清，脉微欲绝，或上吐下泻，澄澈清冷者，非生用不为功。而其他寒病之尚可缓缓图功者，则曾宜用饱制，较为驯良。盖阴寒在下，虚阳上浮，治之以寒，则阴气益甚而病增；治之以热，则拒格而不纳。热药冷饮，下咽之后，冷体既消，热性便发，而病气随愈，不违其情而致大益，此反治之妙。附子有人才服钱匕，即发燥不堪，而有人久服无虞，说明附子须因人之禀赋而用。应用附子的目的，在于振奋功能的衰弱，而不限定具体补哪里，故病必具有功能衰减之症状。如脉现沉微迟弱等象，心脏功能疲惫已甚，用附子可以振起之；新病久病，皮肤冷而晦，自汗出，此周身循环衰沉已极，用附子得以兴奋之；热性病先本烦扰不宁，妄言怒骂，忽然意识模糊，呢喃郑声，此脑之功能陷于痹钝，用附子得以刺激之；大便洞泻，完谷不化，是肠之吸收功能障碍已久，附子得以健运之。总之，振起功能衰沉是用附子的必要条件，否则无用附子必要，勉强用之，其祸立见。第一步，手腕之背面与手背先冷；第二步，汗出手腕肤凉，全身皆冷；第三步，手冷过肘，足冷过膝；第四步，体温外散，肌肤冷，冷汗出。第一步为亡阳之机兆；第二步为亡阳之的证，用附子最有疗效；第三步，亡阳已临危机，急进附子，犹可望机转；若进入第四步，则用附子的时机已失，难望挽回了。阳证厥逆，初见指尖凉，人王部必隐青，面赤而亮；阴证四逆，手腕背冷，初不面赤，戴阳乃赤，人王部不隐青，头必汗出。阳证烦躁，面赤、舌红绛、汗多、渴饮、脉滑；阴证烦躁，郑声无力、肢冷、脉沉微。阴证还有一特征，即自利完谷，所下如其所食，绝不消化，杂以黑水，俗名漏底，急用附子，药后能得汗眠，全身有阳和之气，膀胱之气化得行，小溲奇长，漏即止。此在生理形态上，也属于伸此绌彼之理。①脉硬有汗。脉紧无汗，为寒邪在表，属太阴证，脉紧甚至脉硬而反汗出，乃少阴亡阳危证（少阴证一般脉微沉细，若脉紧而硬，病更严重）；②舌色干枯。舌色干枯如荔枝壳，色紫棕，如劫津状，为肾阳不能上承，不同于阳证热盛，津液受劫的舌色干绛，参合证状，可断为阴证。③肌肤津润。舌苔劫津，同时并见四肢冷、头汗出、肌肤津润，为阴证。阳证劫津，肌肤干燥无汗；阴证劫津，肌肤津润汗出，明显可辨。伤寒少阴证，附子固然可以挽回，然限于脉不乱、面部不肿、气不急、头汗未至发润之候。此四种有其一，即属难治，其二，附子便无能为力。所以然者，以附子温肾回阳，振奋分泌，必须内在的活力不竭，然后有通假挹注之可能。以上四者，见其二，即是“活力”已竭之证，人力不能回天。附子应用指征有三：背恶寒、溲清长、脉沉细。三证悉具，说明真阳衰微，非附子不足以温之。附子主要功用有五：上温心阳以通脉冲助脾阳以健运，下补命火以复阳，外固卫阳以止汗，内驱寒凝以镇痛。附子小剂量（每剂6克以内）主要起温阳化气作用，用于病程短、体质尚可的阳虚、气虚患者，一般煎30分钟左右。附子大剂量（每剂10克以上）主要起温阳、固汗、镇痛和激发振奋阳气的作用，适用于病程长，阳气大虚，漏汗自汗和久病入络，疼痛不已的患者，一般要煎1小时以上。用附子温阳如能与潜阳药（如龙骨、牡蛎、磁石）或安神药（如酸枣仁）等配合同用，则能使阳气振作而得以潜藏，不致躁扰不安。附子之用妙在配伍，意在助心、肾、脾之阳，以祛寒湿之气，畅行气血，增强机体功能而战胜疾病。如治老年外感，用参苏饮加附子；治气虚无力（以低血压为主症）用补中益气汤加附子，湿困水肿用五苓散加附子；甲状腺功能低下用参苓白术散加附子。附子与白芍配伍，一温一凉，刚柔相济，其开痹止痛、破坚积、逐恶血之功尤佳。附子有强心利尿之功，凡遇气阳衰弱，水湿潴留者（或暂无水湿潴留），皆可用本品温阳利水。即使有阳损及阴，或兼心火，或兼肝阳上亢者，皆不必畏惧。逢有上述兼证时，可以本品合熟地、麦冬，或川连、山栀，或石决明、羚羊角等，以使阴阳平调，或升降同用，寒热合方，临床用之，收效颇著。附子应用指征，舌质紫气或青紫润滑或见瘀点瘀斑，苔薄白或白腻，或畏寒肢冷，小便清，大便溏。剂量少则10克，多则视病情而定。用量大时应注意配伍。为防其辛热之性，常配白芍佐之，往往可收奇效。若药后大便带有大量白色黏液，此乃腹内寒湿排出之佳兆，病愈在即。有些顽固性久泻、虚寒泻患者，非重用附子不能温其阳、逐其寒、驱其湿。剂量小则6克，大则30~60克。本药内含乌头碱，对心脏有毒副作用，故老人和心脏有器质性疾患尤其传导功能失常者宜慎用。凡用10克以上，必须先煎。15~30克一般先煮1小时，30克以上先煮2小时。对一些五更泄，有时需用至60克方有效。但一般宜从小量开始，逐渐增加，不宜遽用过大剂量。曾用附子配伍肉桂、炮姜炭、煨肉豆蔻、焦白术、苡仁、炒建曲、煨木香、党参、怀山药等治愈顽固之久泻，取得满意疗效。一是形体消瘦，尤其是妇女。因为看似阳虚，其实每夹内火，用之效果不理想。二是便中夹有黏冻，尽管有脾虚阳虚证，也不宜用过大剂量，宜用小量附子配以清化运脾药或暂不用。三是虽属阳虚证，但大便解而不爽，或虽便溏但数日1行。四是南方湿热地带，人多气薄体弱，常兼湿热内火，尽管存在阳虚证，亦不适宜大量使用。治小儿阳虚久泻，制附子与肉桂同用，每收立竿见影之效。另治胃痛（胃痉挛、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎），不论寒证、热证，均以制附子配黄连治之（惟两药用量各有侧重），屡用有验。师《金匮要略》用瓜蒌瞿麦丸治小便不利、消渴之意，用附子配清热利湿或甘寒清热剂，治疗顽固性水肿，屡收良效。治疗虚寒性慢性疾患时，用炮附子1.5~3克可望有效，取其镇痛作用则须6~9克才有效。大剂量应用附子，煎时宜加生姜3~5片，或再加蜂蜜1匙，以防附子中毒；也可先煎附子半小时，煎附子之水要一次放足，不能中途再加凉水。注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《临证本草》，陶御风著，人民卫生出版社出版，2005.3。注：本文仅供参考，具体治疗与用药请遵医嘱！本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
