病例分享|罕见病——肺泡微石症
文摘
科学
2024-05-13 20:00
江西
肺泡微石症(pulmonary alveolar microlitlliasis, PAM)是罕见的常染色体隐性遗传疾病，由于编码钠依赖性磷酸盐转运蛋白2B(NaPi-2b)的SLC34A2基因功能障碍而导致磷酸盐的转运异常和磷酸钙晶体在肺泡内的聚集。目前全球报告了1000多个病例，大多数病例来自亚洲和欧洲，国内报告的的病例较少。PAM的临床症状无特异性，与其他钙化性疾病的鉴别较为复杂，且无明确的治疗方案。我科作为赣州市首批“间质性肺疾病规范诊疗中心建设达标单位”（国家呼吸专科联合体间质性肺疾病协作组主办），收治的间质性肺疾病患者数量多、种类杂、病情重，不乏少见、罕见的病种。近日，我科收治一例罕见病患者——肺泡微石症，现分享给大家。患者，女性，17岁，自诉3月内反复出现咳嗽、咳痰等症状，对症治疗后好转。1天前体检发现双肺弥漫粟粒状结节影，查胸部CT示提示“双肺弥漫性病变,考虑感染性病变”，无咳嗽咳痰，无发热，无咯血，无盗汗，无胸痛心悸，无胸闷气紧等不适。为明确诊断，遂至我院住院治疗。
患者入院后完善相关检查，实验室检查：结核菌素试验、浓缩集菌抗酸菌检测、各类病原体DNA测定（结核与非结核核酸检测）、普通细菌培养、真菌培养均无明显异常。
胸部CT检查所见：双肺见见弥漫性分布斑片状及磨玻璃样模糊影，并见网格状影，以两肺下叶为著，增强扫描不均匀强化。肺纹理粗乱。诊断印象：双肺病灶，考虑间质性肺炎。
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为明确诊断，予患者行支气管镜下肺泡灌洗术和经硬质支气管镜下冷冻肺活检术送检。灌洗液细胞分类计数： 肺巨噬细胞 71% 下降 ↓ ，中性粒细胞 18% 升高↑。
因患者系体检时发现胸部CT提示双肺弥漫性病变，无明显咳嗽咳痰、无发热、无胸闷气紧等不适，故予明确诊断为目的入院。结合临床、影像和病理，明确为肺泡微石症后，家属要求出院。
PAM 于 1686 年由 Malpighi 发现，1933 年由Puhr命名。该病在欧洲发病率最高,其次是亚洲,约占全部患者的 73%。PAM可影响全年龄段的人群，包括儿童和婴儿期，但最常在40~50岁出现症状。该病可为散发，也可具有家族聚集性。大约三分之一的病例有家族聚集性。大多数PAM患者在早期无症状，多为体检发现。随着疾病的进展，会出现呼吸困难和干咳的症状，常见胸痛、乏力，少见咯血。症状可稳定多年，进展速度大多缓慢。然而，晚期可以并发肺间质纤维化、肺气肿、自发性气胸、肺动脉高压及肺源性心脏病等，并可出现Ⅰ型缺氧呼吸衰竭。虽然PAM患者的肺泡内存在钙-磷酸盐结晶，但患者的血清钙和磷酸盐值通常在正常范围内。痰液、支气管肺泡灌洗液、肺活检可见微结石。外周血髓样细胞的基因检查可表明SLC34A2基因的破坏性突变，但不是必要的诊断方法。胸部CT是诊断PAM的最主要影像学方法，可见弥漫性高密度微结石影，在上叶前段和下叶后段更为明显。实质受累可能表现为胸膜下间质增厚、小叶间隔增厚（铺石路症）和其他肺纤维化表现（如胸膜下网状改变和支气管扩张）。进行性胸膜下间质增厚可能导致胸膜钙化，胸膜旁和胸膜下肺气肿可能表现为胸膜表面的低衰减区域，以小脓肿为主。![]()
可将PAM的影像学变化分为4个阶段，第一阶段为少量钙化不良的微结节和弥漫性磨玻璃影；第二阶段的开始表现出典型的“沙尘暴”样弥漫性辐射外观(此时钙化结节尺寸<1 mm)，胸片中有“砂质”外观，有直径为2-4mm的分散钙化小结节，心脏和膈肌边界保留；第三阶段为渐进性的阴影化伴间质增厚和心脏膈肌边界的模糊；第四阶段的特征为严重的间质钙化，伴不同程度的胸膜受累，产生“纯白色”肺。PAM通常可以通过影像学检查进行临床诊断，但如想确诊则需要痰液和支气管肺泡灌洗液、阳性家族史或SLC34A2基因突变其中之一。目前国内外尚没有TD的诊疗指南和专家共识，且缺乏相关的临床试验，所有数据均来自少数患者的治疗病例报告。①药物治疗：双磷酸盐在部分病例中有一定的疗效。其他药物，如吸入类皮质类固醇、全身用皮质类固醇、硫代硫酸钠等经验性治疗药物均没有展示出良好疗效。②全肺灌洗：部分病例中虽然经过全肺灌洗成功清除了肺内的部分固体物质，但是在影像学和临床症状方面均无改善。③肺移植：肺移植是目前唯一被证实有效的治疗方法，迄今为止，尚未发现肺移植后PAM复发的情况。陈优梅
主治医师，毕业于赣南医学院临床医学专业
曾到解放军总医院呼吸与危重症医学部进修间质性肺疾病
赣州市康复医学会呼吸康复专业委员会委员
擅长：尘肺病，间质性肺疾病、慢阻肺，哮喘等疾病诊疗
我院为赣州市肺科医院，赣州市尘肺病质量控制中心挂靠单位，赣州市首批由国家呼吸专科联合体主办的“间质性肺疾病规范诊疗中心建设达标单位”，形成了以尘肺病为基础、涵盖各种类型间质性肺部疾病的诊疗特色亚专科。在尘肺病方面，我院具有尘肺病诊断资质，已开展大容量全肺灌洗术5000余例，成功率100%。对于其他类型间质性肺病，常规开展冷冻肺活检术明确诊断，阳性率可达90%以上。
赣州五院呼吸科致力于为间质性肺病患者提供精确的诊断和规范化治疗！
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- 国家呼吸专科联合体-间质性肺疾病规范诊疗中心建设达标单位
- 赣州市康复医学会呼吸康复专业委员会呼吸治疗学组主委单位
