论著|中国taTME病例登记协作研究数据库中直肠癌经括约肌间切除术标本质量分析：一项全国性登记研究——魏鹏宇 任明扬 王权等
文摘
科学
2024-07-05 15:02
贵州
魏鹏宇,任明扬,王权,等.中国taTME病例登记协作研究数据库中直肠癌经括约肌间切除术标本质量分析:一项全国性登记研究[J].中华消化外科杂志,2024,23(6): 819-825.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240410-00200.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第6期，欢迎阅读、引用
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张忠涛教授
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姚宏伟教授
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魏鹏宇教授
魏鹏宇1 任明扬2 王权3 张宏4 陈建志5
徐庆6 肖毅7 马丹8 傅志聪9 熊德海10
李杨1 姚宏伟1 张忠涛1
通信作者:张忠涛
1首都医科大学附属北京友谊医院普通外科 消化健康全国重点实验室 国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京目的 探讨中国经肛全直肠系膜切除术病例登记协作研究（CTRC）数据库中直肠癌经腹经肛混合入路括约肌间切除术（ISR）标本质量。方法 采用回顾性病例对照研究方法。基于真实世界研究理念，收集2017年11月15日至2023年12月31日CTRC数据库中首都医科大学附属北京友谊医院等19家医学中心收治的281例直肠癌行经腹经肛混合入路ISR患者的临床病理资料；男196例，女85例；年龄为61（27~87）岁。观察指标：（1）术前检查情况；（2）新辅助治疗情况；（3）术后检查情况；（4）直肠癌ISR标本环周切缘阳性的影响因素分析。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。单因素分析采用χ²检验。多因素分析采用Logistic回归模型。结果 （1）术前检查情况。281例患者中，234例行术前盆腔磁共振成像（MRI）检查，其中临床T0期2例、T1期3例、T2期58例、T3期137例、T4期24例、Tx期3例，数据缺失7例；临床N0期87例、N1期68例、N2期60例、Nx期9例，数据缺失10例；30例直肠系膜筋膜阳性；53例壁外血管侵犯阳性；肿瘤下缘距肛缘距离为41.9（1.0~80.0）mm。（2）新辅助治疗情况。281例患者中，125例行新辅助治疗，其中单纯化疗39例、短程同步放化疗6例、短程同步放化疗+延迟手术5例、长程同步放化疗48例、其他方案2例，数据缺失25例。（3）术后检查情况。281例患者中，R0切除、R1切除分别为249、9例，数据缺失23例；肿瘤最大径为30.0（0.5~200.0）mm，获取淋巴结数目为13（0~70）枚，脉管内瘤栓阳性率为27.55%（73/265）；252例记录环周切缘情况，环周切缘阳性15例，切缘阳性率为5.95%（15/252），肿瘤深部距环周切缘最小距离为7.0（0~150.0）mm；85例记录远端切缘情况，远端切缘阳性1例，肿瘤下缘距远端切缘距离为10.0（0~202.0）mm；273例记录标本完整性情况，标本质量完好、一般、不佳、未评估分别为208、58、4、3例；7例发生肠管穿孔。281例患者中，病理学T0期、Tis期、T1期、T2期、T3期、T4期分别为14、5、22、107、113、12例，数据缺失8例；病理学N0期、N1a期、N1b期、N1c期、N2a期、N2b期分别为176、27、27、11、20、12例，数据缺失8例；有远处转移4例，无远处转移262例，无法评估5例，数据缺失10例。125例行新辅助治疗患者中，85例记录标本肿瘤退缩分级情况，其中肿瘤退缩分级1级、2级、3级、4级、5级分别为16、27、19、15、8例。（4）直肠癌ISR标本环周切缘阳性的影响因素分析。单因素分析结果显示：术前盆腔MRI检查T分期、直肠系膜筋膜、壁外血管侵犯、病理学T分期、病理学N分期是影响直肠癌ISR标本环周切缘阳性的相关因素（P<0.05）。结论 经腹经肛混合入路ISR的直肠癌手术标本质量好、切缘阳性率低。术前盆腔MRI检查T分期与直肠癌ISR标本环周切缘阳性相关。直肠肿瘤；低位；经括约肌间切除术；手术标本；环周切缘
结直肠癌是全世界第三大常见的恶性肿瘤［1］。低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘距离<5cm）占所有直肠癌的75%［2］。腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）是治疗低位直肠癌的标准手术方式，可显著提高患者生存率，但会导致永久性造口［3-4］。经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）多经腹入路行括约肌间游离［5］。对于男性、前列腺肥大、肥胖症、肿瘤最大径>4cm、直肠系膜肥厚以及骨盆狭窄等“困难骨盆”导致经腹括约肌间隙游离困难患者，可将ISR与经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）结合，经肛腔镜入路游离括约肌间隙，直至与腹部操作平面汇合［6］。本研究回顾性分析2017年11月15日至2023年12月31日中国taTME病例登记协作研究（Chinese taTME Registry Collaborative，CTRC）数据库中19家医学中心收治的281例（按单位拼音首字母排序：北京大学肿瘤医院5例、北京协和医院9例、重庆三峡中心医院7例、川北医学院南充中心医院103例、复旦大学附属华山医院2例、广东省人民医院2例、海军军医大学第一附属医院1例、吉林大学第一医院47例、联勤保障部队第940医院1例、陆军军医大学第二附属医院8例、陆军特色医学中心4例、上海交通大学医学院附属仁济医院16例、首都医科大学附属北京友谊医院12例、台北和信治癌中心医院20例、厦门大学附属第一医院2例、香港玛丽医院7例、宜宾市第二人民医院3例、中国医科大学附属盛京医院30例、自贡市第一人民医院2例）直肠癌行经腹经肛混合入路ISR患者的临床病理资料，探讨CTRC数据库中直肠癌经腹经肛混合入路ISR标本质量。本研究纳入的资料来源于CTRC数据库。中华医学会外科学分会结直肠外科学组于2017年11月15日策划构建中国taTME临床研究协作组，牵头建立CTRC网络系统。CTRC数据库采用线上填报模式，登录并填报网址为http：//www.chinese-tatme.cn/。全国范围内实施taTME的医学中心及术者均可自愿申请加入CTRC数据库。CTRC数据库的登记内容主要包括（1）基本信息：人口学基本信息及病史等信息。（2）术前资料：直肠癌的术前评估及新辅助治疗等信息。（3）手术资料：手术时间、吻合方式及术中困难或发生意外情况等信息。（4）术后资料：术后病理学检查、术后并发症及术后辅助治疗等信息。（5）肛门功能性指标采用低位前切除综合征评分量表进行评价。（6）随访信息及生存情况。（7）质量控制报告：新辅助治疗前后MRI检查报告的上传，大体标本及病理学报告图片的提交。采用回顾性病例对照研究方法。基于真实世界研究理念，收集281例直肠癌行经腹经肛混合入路ISR患者的临床病理资料；男196例，女85例；年龄为61（27~87）岁，BMI为23（16~38）kg/m2。281例患者中，57例有吸烟史，29例合并糖尿病，8例合并缺血性心脏病，同1例患者合并≥2种合并症；174例无合并症。CTRC数据库及本研究通过首都医科大学附属北京友谊医院医学伦理委员会审批，批号为2017‑P2‑181‑01。CTRC数据库资料的披露和发表已获得各参与单位同意。纳入标准：行ISR并登记于CTRC数据库的直肠癌。排除标准：（1）行直肠相关手术。（2）行非直肠盆腔内治疗。（3）行完全经肛手术。观察指标：（1）术前检查情况。（2）新辅助治疗情况。（3）术后检查情况。（4）直肠癌ISR标本环周切缘阳性的影响因素分析。评价标准：标本质量完好为完整切除直肠系膜，直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）无缺损；一般为完整切除直肠系膜，MRF浅层缺损，未暴露肌层；不佳为未完整切除直肠系膜，MRF深层缺损，暴露肌层。肿瘤退缩分级采用Mandard等［7］于1994年提出的分级标准：1级为无肿瘤残留；2级为纤维组织，少量肿瘤组织；3级为纤维组织与肿瘤组织混合；4级为肿瘤组织残留，少量纤维组织；5级均为肿瘤组织，无纤维组织。应用SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。单因素分析采用χ²检验。多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。
281例患者中，234例行术前盆腔MRI检查，其中临床T0期2例、T1期3例、T2期58例、T3期137例、T4期24例、Tx期3例，数据缺失7例；临床N0期87例、N1期68例、N2期60例、Nx期9例，数据缺失10例；30例MRF阳性；53例壁外血管侵犯（extramural venous invasion，EMVI）阳性；肿瘤下缘距肛缘距离为41.9（1.0~80.0）mm。281例患者中，125例行新辅助治疗，其中单纯化疗39例、短程同步放化疗6例、短程同步放化疗+延迟手术5例、长程同步放化疗48例、其他方案2例，数据缺失25例。281例患者中，R0切除、R1切除分别为249、9例，数据缺失23例；肿瘤最大径为30.0（0.5~200.0）mm，获取淋巴结数目为13（0~70）枚，脉管内瘤栓阳性率为27.55%（73/265）；252例记录环周切缘情况，环周切缘阳性15例，切缘阳性率为5.95%（15/252），肿瘤深部距环周切缘最小距离为7.0（0~150.0）mm；85例记录远端切缘情况，远端切缘阳性1例，肿瘤下缘距远端切缘距离为10.0（0~202.0）mm；273例记录标本完整性情况，标本质量完好、一般、不佳、未评估分别为208、58、4、3例；7例发生肠管穿孔。281例患者中，病理学T0期、Tis期、T1期、T2期、T3期、T4期分别为14、5、22、107、113、12例，数据缺失8例；病理学N0期、N1a期、N1b期、N1c期、N2a期、N2b期分别为176、27、27、11、20、12例，数据缺失8例；有远处转移4例，无远处转移262例，无法评估5例，数据缺失10例。125例行新辅助治疗患者中，85例记录标本肿瘤退缩分级情况，其中肿瘤退缩分级1级、2级、3级、4级、5级分别为16、27、19、15、8例。纳入137例临床病理资料完整患者进行直肠癌ISR标本环周切缘阳性的影响因素分析，其中环周切缘阳性9例。单因素分析结果显示：术前盆腔MRI检查T分期、MRF、EMVI、病理学T分期、病理学N分期是影响直肠癌ISR标本环周切缘阳性的相关因素（P<0.05）；性别、BMI、肿瘤部位、术前盆腔MRI检查N分期、MRI检查测量肿瘤下缘距肛缘距离、新辅助放疗、手术团队专家参与情况、同期腹部和（或）会阴部手术、手术方式、手术类型、经肛操作术中问题不是影响直肠癌ISR标本环周切缘阳性的相关因素（P>0.05）。见表1。多因素分析结果显示：以上因素均不是直肠癌ISR标本环周切缘阳性的独立影响因素（P>0.05）。见表2。根据括约肌间隙游离方式的不同，ISR可分为经肛、经腹以及经腹经肛混合3种入路方式。经肛入路便于确定远端切缘，但经肛操作空间狭窄。这可能因为术者未进入正确的括约肌间隙而切除部分肛门外括约肌或肛提肌导致肛门功能损害。经腹入路延续了全直肠系膜切除的外科层面，有利于避免损伤肛门外括约肌和肛提肌，但难以精准确定肠管切缘［6］。综合利用taTME的经腹经肛混合入路ISR可结合上述两种入路的优势，既有助于术者进入正确的解剖间隙，亦可直视下识别远端切缘，有效避免环周切缘及远端切缘的肿瘤残留。2023年，CTRC数据库曾报道1761例直肠癌行taTME的标本质量［8］。本研究结果显示：经腹经肛混合入路ISR的标本质量逊于常规taTME的标本质量。笔者分析其原因：ISR是针对低位或超低位直肠癌的极限保肛手术方式，直肠系膜于近肛管处相对薄弱，该手术难度大，容易出现解剖层面错误等术中问题。作为APR的替代解决方案，ISR标本质量及术后长期肿瘤学结果备受关注。日本国立癌症中心医院分析173例及112例因低位直肠癌行APR或ISR的患者资料，结果显示：倾向评分匹配前，APR组和ISR组手术标本环周切缘阳性率分别为8.1%和7.1%；倾向评分匹配后，两组患者手术标本环周切缘阳性率、5年无复发生存率、3年累积局部复发率等病理学及肿瘤学结果比较，差异均无统计学意义［9］。另1项纳入20篇非RCT的荟萃分析结果显示：1217例患者行ISR，1135例患者行APR；12项研究报道环周切缘阳性率，ISR和APR后的中位环周切缘阳性率分别为6.74%和13.55%；5项研究的亚组分析结果显示：两组患者的5年无病生存率、5年无局部复发生存率比较，差异均无统计学意义，且ISR组的手术时间更短［10］。以上结果为ISR的肿瘤学安全性提供证据。本研究中环周切缘阳性率低于上述研究，这可能得益于经肛经腹混合入路的潜在优势。手术标本环周切缘阳性是直肠癌术后局部复发的预测因素，也是长期肿瘤学预后的重要标志［11‑13］。与APR比较，ISR的切除范围相对有限，因此，其环周切缘的安全性受到外科医师关注。既往研究结果显示：对于T1、T2期低位直肠癌，即使未行术前放化疗，也能获得安全的环周切缘，术后5年无局部复发生存率>90%［6］。未行新辅助放化疗的T3期低位直肠癌患者行ISR后局部复发率高（21.6%）［14］。因此，需要精准识别低位直肠癌术后环周切缘阳性的高危患者，通过延长新辅助治疗时间、增加放疗剂量，甚至扩大手术切除范围，从而改善直肠癌患者的肿瘤学预后。本研究结果显示：术前盆腔MRI检查T分期、MRF、EMVI、病理学T分期、病理学N分期是影响直肠癌患者ISR标本环周切缘阳性的相关因素。受限于样本量小及较低的阳性事件发生率，多因素分析未得到有统计学意义的结果。该结果与多项高质量研究结果相似［15‑17］。这体现出直肠癌患者术前行盆腔MRI检查的必要性。CTRC数据库2023年度新登记的304例患者中，249例行术前盆腔MRI检查，高于2023年之前CTRC数据库统计数据。本研究局限性：（1）数据缺失。（2）研究涵盖全国19家医学中心，患者例数分布不均，异质性较大。（3）录入的ISR数量较少。综上，经腹经肛混合入路ISR的直肠癌手术标本质量好、切缘阳性率低。术前盆腔MRI检查T分期与直肠癌ISR标本环周切缘阳性相关。作者贡献声明 魏鹏宇：数据采集、数据统计分析及论文撰写；任明扬、王权、张宏、陈建志、徐庆、肖毅、马丹、傅志聪、熊德海：对研究进行总体设计，支持研究开展；李杨：实施研究，数据采集，对文章的知识性内容作批评性审阅；姚宏伟、张忠涛：对研究进行总体设计，支持研究开展，对文章的知识性内容作批评性审阅志谢 感谢中国经肛全直肠系膜切除术病例登记协作研究（CTRC）团队（截至2023年12月31日）对CTRC工作的贡献（排名不分先后）：张忠涛、姚宏伟、陈建志、于刚、任明扬、杨选华、张宏宇、徐庆、顾磊、王权、佟伟华、童卫东、肖毅、林国乐、陈远光、张宏、王亚楠、武爱文、李蜀华、李勇、吴德庆、申占龙、傅志聪、高峰、谢忠士、龚剑峰、肖卫东、杨玉辉、马丹、熊德海、徐雪东、张庆彤、项建斌、韩加刚、李心翔、郑民华、苏国强、叶景旺、尤俊、刘刚、杜金林、李鹏、张玉茹、李军、张浩、冯波、陈宁、吴淼、李俊、安勇博、金泽楠、许博文、李杨、魏鹏宇；感谢北京易得医数科技有限责任公司对CTRC数据库网络系统建设的支持详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
